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民生问题面对面——市卫生局副局长华全科与网民对话“城乡居民合作医疗政策解读”
 日期:2014年12月03日 字体:【 】 视力保护色:
城乡居民合作医疗政策解读
2014-12-02
市卫生局副局长华全科

城乡居民合作医疗政策与老百姓日常生活息息相关。

  大家好,欢迎您收看本期《民生问题面对面》,今天的节目由慈溪新闻网和慈溪政府网共同为您直播。首先向大家介绍今天来到我们节目的嘉宾,慈溪市卫生局副局长华全科,华局长,欢迎您!

  主持人好,各位网友好!很高兴来到慈溪新闻网与广大网友就“城乡居民合作医疗”这个话题进行面对面的交流。今天借这个机会,对广大网友长期以来对我市城乡居民合作医疗工作的关心和支持表示衷心地感谢。

  1、我们今天的话题是关于城乡居民合作医疗,那城乡居民合作医疗是一种什么样的制度呢?

  答:我市的城乡居民合作医疗保障制度,是由政府组织、引导、支持,城乡居民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以住院统筹为主体、门诊补偿为辅助、大病商业保险为补充、社区卫生服务相配套的医疗互助共济制度。从2010年开始,我市合作医疗制度实施城乡一体统筹,实行“参合对象、筹资标准、保障水平、服务平台”的四个统一,提前实现了医改目标任务。

  2015年老百姓的合作医疗交费工作已经开始,明年我市合作医疗补偿政策和以往比较有哪些不同?

  答:2015年我市合作医疗的筹资标准与今年一样都为865元,其中个人缴费250元,各级财政补助615元。各类住院、普通门诊、特殊慢性疾病门诊的待遇不变。变化最大的是大病商业保险制度,明年我市大病商业保险政策将与宁波大市政策接轨,具体为:统筹年度内,个人住院和特殊慢性疾病门诊政策范围内累计费用(统称可报费用)减去合作医疗累计补偿费用(统称报销费用)的差额在30万元以内部分,纳入大病商业保险补助,并按以下标准分段补助:2万元以下部分不予补助,2万元至5万元部分补助50%,5万元至10万元部分补助55%,10万元以上部分补助60%;同时,取消今年实行的因受本市医疗技术条件限制必须赴市外三级定点医院住院诊治的10个治疗项目的大病商业保险政策。总体来看,由于大病商业保险补助门槛有所降低,即从今年的2.5万元下降到2万元,受益人数会出现增加。

  2、为什么要以一户为单位参合交费?

  答:由于合作医疗具有互助共济性质,靠大家的钱帮助少数生病患者,一人有难、八方支援,这是中华民族的传统美德,因此,要求以户为单位参加合作医疗,否则就会出现老弱病残者参加、身体健康者不参加的情况,就难以发挥合作医疗互助共济的作用,合作医疗基金也将出现入不敷出,如果基金运转瘫痪了,合作医疗制度就不能长期、持续、健康的发展。再说,谁也说不好一个人什么时候会生病,一旦生病,有了医疗保障,看病负担也减轻了;健健康康不生病最好,等于把自己的钱捐给了生了病需要帮助的人,为社会、为他人做了一件善事。

  3、(网友提问)我儿子在宁波读大学,请问用不用再参加合作医疗?

  答:一般来说,现在的大学都有一种叫做大学生居民医保的医疗保险制度,也是由政府举办的,一般来说都要求在读大学生参保。如果你的儿子参加了大学里面的居民医保,按照我市政策,一户当中已经参加了职工医保、异地居民医保或新农合的人,不属参合对象,村干部上门收费或到村部主动去交费时应把你儿子的名单剔除,不用再交费参合了。

  4、为什么市人民医院和市外医院的门诊不能报销?

  答:这是由合作医疗制度本身决定的。总体来讲,目前的合作医疗制度还只是一项低水平、低保障、广覆盖的基本医疗保障制度,较低的筹资水平使基金筹集规模较小,也就不可能把所有的报销项目都罗列进去,况且大医院的门诊业务量相当大,一旦门诊报销将拖垮合作医疗基金,而且上级文件规定的门诊报销一般只局限于基层的社区卫生服务机构。当前最主要的是要解决好生大病住院、长期患慢性病的这些人的基本医疗问题,帮助他们度过难关。就目前的经济发展水平,大部分城乡居民应该能够承担起相对来说负担较轻的门诊费用。

  5、为什么市外医院的住院报销比例比市内医院要低很多?

  答:这也是由合作医疗制度本身决定的。总体来讲,目前的合作医疗制度还只是一项低水平、低保障、广覆盖的基本医疗保障制度,较低的筹资水平使基金筹集规模较小,还不能满足大量的市外就医病人较高要求的报销水平,另外,按照中央、省、宁波市关于合作医疗住院报销的有关规定,在住院报销比例设置上要遵循梯度设计,实行差别化支付政策,即等级越高医院报销比例越低,等级越低医院报销比例越高,以促进基层医疗资源的合理利用,引导病人科学就医,减轻上级医院的就医压力。相信随着制度的发展,筹资水平的提高,政府补助力度的加大,市外医院的报销比例也会越来越高。

  6、乙肝、帕金森病等慢性疾病为什么不列入黄卡病种?哪些疾病是列入黄卡病种?

  答:根据省里规定,我市将恶性肿瘤、糖尿病、脑卒中、慢性尿毒症、器官移植后的后续治疗、肺结核、重性精神病、儿童孤独症、甲亢、血友病、系统性红斑狼疮、再障、冠脉支架植入术后一年维持治疗等列入了黄卡病种,明年起,将0﹣14岁儿童苯丙酮尿症列入黄卡病种。这些疾病的列入,是省里面有明确要求的,也是必须要完成的医改任务。目前,医学界已知的慢性疾病多达几千种,如果一个地方不根据自己的实际情况,一味的增扩黄卡病种,合作医疗基金将不堪重负,给安全运行形成冲击,不利于制度的长远发展。我们也将根据上级医改任务要求,在基金许可的前提下,尽可能把一些患病率高、危害严重、疗效确切的慢性疾病逐步列入到黄卡病种中来。

  7、合作医疗医保卡有报销额度吗?

  答:合作医疗医保卡有报销额度,以每人每年度为单位,具体如下:门诊报销范围是市内公立医院(市人民医院除外)和一体化管理服务站,一年报销封顶线为2000元。住院病人在市内镇级医院报销比例85%,市内市级医院报销比例75%,市外定点医院报销比例40%,符合要求的市外非定点医院报销比例20%,住院报销一年封顶线为16万元(连续参合人员)。黄卡病人的门诊报销比例与住院报销比例一样,并根据病种各有不同的门诊报销封顶金额,如尿毒症病人为5万元,恶性肿瘤病人为4万元,糖尿病为5000元等,这些封顶金额都纳入到住院封顶16万元以内。

  8、慈溪农保病人到慈溪市外医院去住院,需要先开转院证明吗?

  答:从2006年开始,我市合作医疗取消了市外医院住院的转院证明,市外的乡镇级医院(余慈统筹除外)不予报销,其中,宁波市级定点医院凭身份证和医保卡可直接实时报销,其他市外医院出院后拿好发票、汇总清单和出院小结回慈溪报销。当前,我省各级医疗机构正在稳步推进分级诊疗工作,目的是引导病人合理有序就医,避免盲目转诊。分级诊疗工作的着力点在于医保支付政策的支持,即实行当地医疗机构首诊制,未经转诊自行到县域外医疗机构就诊的,医保报销比例要在原有基础上明显下降。这项制度何时实行,如何实行,我市将根据省里面要求做好相关工作,届时会出台相关的政策文件。

  9、我的小孩出生10天了,请问如何办理合作医疗医保卡?

  答:新生儿出生后,要及时办理户籍申报取得本市户籍,符合新生儿所在户内成员应参合对象均已参合这个条件的前提下,在取得本市户籍后的90天内办理完毕中途参合手续;90天时限涉及跨年度的,应及早在取得户籍当年的剩余时间内办理完毕,不得跨年度办理中途参合,年度以公历年度为准,即每年的1月1日至12月31日。办理流程为:随带户口簿及出生证,先到村(社区、居委)初审并填写中途参合申请表,再经镇(街道)社会事业办复审,最后到市医管中心终审后办理中途参合(龙山镇的到镇公共资源交易中心和审批服务中心办理)。办好中途参合后,你孩子的合作医疗待遇从出生之日起开始算起。

  10、(网友提问)我爷爷80多岁了,请问老年人参加合作医疗有没有相应的优惠措施?

  答:目前,我市大部分村(社区)根据本村实际情况出台了老年人参合的补助政策,如:对90岁以上老人个人交费全部由村集体经济负担,对60岁以上老人个人交费由村集体经济承担几十元等等,这些都是经村民代表大会集体商议后形成的村规民约,体现了对老年人的关心和尊重。在合作医疗报销方面,我们对所有参合人员一视同仁,均执行相同的报销比例政策,以更好地体现制度的公平性。

  11、我在上海长征医院因腰椎病动了脊柱手术花了10万多,为什么只报销了2万多,不是说报销比例是40%吗?

  答:合作医疗报销比例40%是针对可以报销的医药费用来说的,不能单纯地按照总费用来结算。比如说,你的住院费用,进口的可报销脊柱内固定材料用了6万元,按照进口材料自理50%后再2万元封顶,进入报销的材料费就是2万元;其他床位费、药费、检查费、治疗费用等用了6万元,对照医保目录后可报销的费用为5万元;那么本次住院的可报费用为7万元,7万元减去起付线900元后再乘以40%的报销比例,大概的报销金额就是27000元左右。

  12、我住院花了13万,经合作医疗结算后可报销的费用为11万元,报销金额为4万元,能不能再报销点?

  答:合作医疗结算好后报销流程就已经结束了。为缓解因重大疾病导致的经济困难,我市今年正在实行的大病商业医疗保险政策可以给你再次补助,具体算法是可报费用11万元减去报销费用4万元后,自负的7万元当中再减去2.5万元的大病保险起付线,即4.5万元,乘以55%的大病保险补助比例,还可以得到2.47万元的大病保险补助,最高补助封顶金额20万元。从明年起,政策有所调整,对可报费用减去报销费用的自负部分费用,大病保险起付线降低到2万元,对起付线2万元以上到5万元的3万元部分,补助50%;5万元到10万元的5万元部分,补助55%;10万元以上部分补助60%;可进入大病补助的最高自负费用为30万元。按此算法,同样的费用你可以得到的大病保险补助:可报费用11万元减去报销费用4万元后,自负的7万元当中再减去2万元的大病保险起付线,即5万元,5万元中的3万元按50%补助1.5万元,2万元按55%补助1.1万元,合计可以得到2.6万元的大病保险补助,略高于今年水平。大病保险补助后,符合我市民政部门困难人群医疗救助条件的,还可以申请民政医疗救助。

  13、(网友提问)他是职工医保的,家里父母参加了合作医疗,但他的职工医保卡在村服务站不能报销,请问可以用他爸爸的农保卡去服务站看病吗?

  答:不能。各项医保制度都严格规定了本人的医保卡只允许本人看病使用,不得借给他人或借用他人的医保卡,否则属于违法行为;如果服务站允许你使用,服务站医生的行为也已经触犯了法律。2014年4月24日全国人大常委会通过的关于《刑法》第二百六十六条的法律解释,明确了“骗取医保待遇行为属于诈骗公私财物的行为”,因此,我们要提高认识,知法懂法,守法护法,维护公平正义。

  14、暂住在慈溪的外来人口,请问可不可以参加慈溪的合作医疗?

  答:根据慈溪市居住证申领暂行规定:居住证分《临时居住证》和《居住证》两类,其中《居住证》按照申领条件分为普通人员和专业人员两种类别。我市把《居住证》人员纳入了参合范围,《临时居住证》就是我们平常所说的暂住证,我市未把《临时居住证》人员纳入参合范围。
 

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