各定点医疗机构：

为深化医疗保险付费制度改革，进一步控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效率，根据浙江省、宁波市关于深化医保支付方式改革要求，经研究，决定在部分定点医疗机构试行门诊医疗费定额控制付费结算，现就有关事项通知如下：

一、实施对象范围

门诊医疗费定额控制付费适用于本市仅提供门诊服务的医疗机构（镇卫生院和街道社区卫生服务中心除外），城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的门诊医疗费结算。

实施门诊医疗费定额控制的定点医疗机构为参保人员提供门诊治疗发生的医疗费，医保经办机构按年度实行门诊医疗费总量控制付费结算。

二、门诊医疗费定额确定

1. 首次门诊医疗费定额确定

首次门诊医疗费定额以前两年医疗机构实际门诊医疗费用为基础，综合考虑医疗机构类别、规模、服务人群等因素确定。2017年度城乡居民基本医疗保险定额标准按新纳入定点医疗机构确定首次门诊医疗费定额。

2.年度门诊医疗费定额调整

定点医疗机构新年度门诊医疗费定额增加额为上年度门诊医疗费定额乘以定额增长率确定，定额增长率确定为5%，可结合医疗机构原定额标准、实际服务人头数及日常服务等情况，报联席会议同意后，适当调整医疗机构年度定额增长率，调整后定额增长率最高不超过我市规定的全市医疗费用增幅控制值。

3. 新纳入定点医疗机构首次门诊医疗费定额确定

新纳入定点医疗机构首次门诊医疗费定额按同类同级别医疗机构门诊医疗费基准值确定，门诊医疗费年度定额基准值标准见附件。根据社会经济和医技服务发展提高，以及医保参保情况变化等因素，可适时调整门诊医疗费定额基准值，报联席会议确定。

无同类同级别的医疗机构，根据其等级、类别、区域、医疗服务等情况，提出首次门诊医疗费定额指标，报联席会议确定。

三、门诊医疗费定额付费结算

1. 门诊医疗费定额付费结算范围

参保人员在试点医疗机构进行门诊治疗实际发生的医疗费，按医疗保险待遇政策结算，应由个人负担的费用（包含个人自费、个人自付、个人自负、个人承担的费用），由个人支付给医疗机构。纳入定额控制付费的门诊医疗费范围（包括外配处方）按《宁波市基本医疗保险付费管理办法》（甬人社发〔2014〕92号）及相关规定的总额预算控制下的按服务单元浮动付费对应范围执行。

2. 门诊医疗费定额付费统决算

医保经办机构按年初确定的门诊医疗费定额与医疗机构进行结算：年度内累计发生医疗费未超年度门诊医疗费定额的，次月按医保基金支付额100%预拨付;年度内累计发生医疗费达到年度门诊医疗费定额的，次月起按医保基金支付额50%预拨付;年度内累计发生医疗费超过年度门诊医疗费定额120% 以上的，次月起全额暂停基金预拨付。

医疗机构一个年度内实际发生的门诊医疗费高于或低于定额标准的，按《宁波市基本医疗保险付费管理办法》（甬人社发〔2014〕92号）及相关规定的分享分担办法执行。

3. 因中药饮片帖均费用超过控制指标，已在年度结算中扣除的，超支扣除部分不纳入定额控制付费统算范围。

四、其他

1. 医疗机构实际门诊医疗费用低于当年门诊医疗费定额80%的，下年度门诊医疗费定额不作调整。连续二年（其中新定点医疗机构一年）实际门诊医疗费用低于当年门诊医疗费定额75%以下或高于当年门诊医疗费定额120%以上的，可特殊调整下年度门诊医疗费定额，报请联席会议确定。

2. 因医疗机构规模、科室设置、服务人群等变化严重影响医疗服务，并造成实际医疗费用与付费定额有很大差异的，可调整当年度门诊医疗费定额，报请联席会议确定。

3. 门诊医疗费定额控制付费方式实施后，医疗机构应按照卫生诊疗规范，因病施治，合理检查，合理用药，为参保人员提供优质服务，不得以门诊医疗费定额原因，拒绝为参保人员提供医疗服务。因门诊医疗费定额原因推诿病人，造成病人投诉的，经核实，下年度定额按每次5%核减。

4. 服务未满全年度的医疗机构应根据医疗机构实际服务时间，同比核减门诊医疗费定额指标。

5. 实施时间：2017年5月１日。

附件：门诊医疗费年度定额基准徝标准

慈溪市人力资源和社会保障局

慈溪市财政局

慈溪市卫生和计划生育局

慈溪市发展和改革局

2017年4月17日

附件下载：慈人社发〔2017〕23号_3714