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索引号: 11330282768511377N/2018-36787
发布机构: 市应急管理局 发文日期: 2018-11-21
公开方式: 主动公开 公开范围: 面向社会
组配分类: 生产安全事故 文件编号:
南京伟赫建筑安装工程有限公司“4.27”起重伤害事故调查报告

  2018年4月27日上午8时左右,南京伟赫建筑安装工程有限公司位于慈溪市浒山街道的建设工地发生1起起重伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约80万元。经慈溪市人民政府授权,由慈溪市安全监管局牵头,组织慈溪市公安局、慈溪市总工会、慈溪市住建局和浒山街道办事处等有关部门和单位组成事故调查组,委托浙江省特种设备检验研究院对事故原因进行鉴定,邀请慈溪市监察委员会派员参加,对事故进行了调查。
  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、询问人员、查阅资料,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下:
  一、基本情况
  (一)南京伟赫建筑安装工程有限公司
  南京伟赫建筑安装工程有限公司(以下简称伟赫公司)系有限责任公司。统一社会信用代码:91320118780692561H。法定代表人:韦黑子。注册资本:10010万元。住所:南京市高淳区桠溪镇定埠集镇 。经营范围:房屋建筑工程施工总承包;市政公用工程施工总承包;地基与基础工程、园林古建筑工程、机电设备安装;钢结构制作与安装;建筑装饰工程、起重设备安装工程专业承包;土石方工程、消防工程施工、园林绿化工程施工;机械租赁;提供国内建筑劳务服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。营业期限自:2000年12月1日至长期。
  (二)宁波杭州湾新区中誉建筑机械租赁有限公司
  宁波杭州湾新区中誉建筑机械租赁有限公司(以下简称中誉公司)系有限责任公司。统一社会信用代码:91330201580542649J。法定代表人:凌浓军 。注册资本:50万元。住所: 宁波杭州湾新区庵东镇浦东村南区251号 。经营范围:建筑工程机械与设备租赁,起重设备安装、拆卸、维修、保养。营业期限:2011年9月19日至2041年9月18日。
  (三)上海城建工程建设监理有限公司
  上海城建工程建设监理有限公司(以下简称城建公司)系有限责任公司。统一社会信用代码:9131023013226872XK。法定代表人:卢建梁 。注册资本:550万元。住所:上海市崇明县长兴镇潘园公路1800号458室(上海泰和经济发展区)。经营范围:一般工业与民用建筑安装工程,铁路建筑工程,公路建筑工程,给水排水建筑安装工程,地下工程的建设监理,市政公用工程(不含燃气)监理,房屋建筑工程监理,公路工程监理,智能化系统工程设备监理,环保、道路轨道交通工业工程设备,通用机械设备,工程招标代理,经济信息咨询服务,铁道及城市轨道交通工程(电力及牵引供电)监理;水资源工程监理;环保工程(城市污水处理工程)监理;环保工程(城市垃圾处理工程:预处理设备)监理,人民防空工程建设监理(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。营业期限:1996年8月5日至2026年8月4日。
  (四)慈溪新城吾悦房地产开发有限公司
  慈溪新城吾悦房地产开发有限公司(以下简称吾悦公司)系有限责任公司。统一社会信用代码:91330282MA290UE933。法定代表人:杨可。注册资本:28000万元。住所:浙江省慈溪市浒山街道天香桥村正字地31号。经营范围:房地产开发(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。营业期限:2017年5月16日至2037年5月15日。
  (五)合同情况
  1.建设合同
  2017年9月,吾悦公司(发包方)与伟赫公司(承包方)签订建设工程施工合同。工程名称:慈溪市城南A2-11-a(A-1地块)地块项目。工程地点:慈溪市浒山街道新城大道与南三环交叉口。工程内容:桩基、土建、水电安装、二次精装修、附属工程等施工图范围内的所有工程。计划开工日期:以甲方签证的开工通知为准。计划竣工日期:本合同约定工程承包内容全部完工,并经甲方组织的竣工验收合格之日。工期总日历天数:380天。合同价:两亿壹仟万元整。项目经理:耿长洪。
  2.监理合同
  2017年12月,吾悦公司(发包方)与城建公司(承包方)签订慈溪新城吾悦广场施工监理合同。承包范围:施工准备阶段、施工阶段、保修阶段的土建、机电安装、幕墙、装修、室外工程等各种总、分包及所有甲方指定的其他专业分包或供应商(包括商业中涉及到的主力店与次主力店装修工程、临水临电工程、钢结构围挡工程等)的工期、质量、安全文明施工、组织协调及部分造价控制等的监理。开工日期:A1地块(商业)自2017年6月10日至2019年7月31日;A2、C地块(住宅)自2017年9月10日至2020年3月31日;B地块(住宅)自2018年10月1日至2020年12月31日;具体开工日期以甲方书面通知为准(竣工备案日期不可延后)。
  3.事故设备租赁、维护合同
  2017年12月10日,伟赫公司(承租单位)于中誉公司(出租单位)分别签订事故设备租赁、维护合同。租赁费用:12500元/月/台。维护费用:1500/月/台。并明确了双方权利义务。
  (六)事故设备情况
  事故设备系施工工地8号塔吊,型号:QTZ80,最大起重力矩:800KN.M,最大载荷6t,最大幅度:56米,设备代码:43101061420110912,出厂日期:2011年5月,产品编号:0201W912,施工时安装高度:33.6m,制造单位:长沙中联重工科技发展股份有限公司,检测单位:浙江大合检测有限公司,检测日期:2018年1月5日。
  (七)事故原因鉴定情况
  2018年4月28日-5月10日,经委托浙江省特种设备检验研究院对事故原因进行鉴定。鉴定单位出具了《慈溪市“4.27”塔机钢丝绳断裂原因分析鉴定报告》(报告编号:JT2018QZ0081)。事故结论:使用的塔式起重机由于起升钢丝绳脱离轮槽,致使小车前滑轮严重变形,与小车前方防脱绳装置卡住顶死;钢丝绳受重物载荷作用、小车前滑轮卡住顶死、塔帽钢丝绳脱槽等多种因素叠加,导致钢丝绳运行时受力过大,造成钢丝绳突然断裂。起升钢丝绳脱离轮槽后突然断裂是导致这次事故的直接原因。塔式起重机安全保护装置缺少、司机操作违反“十不吊”、当班司机没有及时检查钢丝绳跳槽而继续作业,是这次事故的间接原因。
  二、事故经过及分析
  (一)事故经过
  2018年4月27日上午6时左右,伟赫公司8号塔吊驾驶员梁小明(建筑塔式起重机司机,证号:苏A042017001248,有效期至2019年12月26日)开始上班。6时30分左右,梁小明开始进行吊物作业,第一吊是木方,第二吊是钢管。8时左右,梁小明开始进行第三吊,吊物为工地用支模板,共计479千克左右,梁小明先将吊物吊到10米左右的高度,然后旋转吊臂,顺时针转动,此时听到指挥员赵晨(建筑起重信号司索工,证号:D032017000372,有效期至2019年5月17日)指令,吊物要吊往另外一个较高处位置,之前方向错误。随后,梁小明操作塔吊,使吊物提升,刚一提升,因钢丝绳断裂,吊钩及所吊吊物坠落。此时,苏小英(事故死者,女,重庆市彭水县双龙镇人,身份证号:522228198307014421)正在吊物下方进行收集钢管扣件作业,被坠落物砸中受伤,当场死亡。
  (二)技术分析
  经现场勘查,综合浙江省特种设备检测研究院关于事故塔吊钢丝绳断裂原因分析报告等证据资料分析,由于8号塔吊起升钢丝绳脱离轮槽,致使小车前滑轮严重变形,与小车前方防脱绳装置卡住顶死。钢丝绳受重物载荷作用、小车前滑轮卡住顶死、塔帽钢丝绳脱槽等多种因素叠加,导致钢丝绳运行时受力过大,造成钢丝绳突然断裂,吊钩及所吊吊物坠落砸到苏小英,苏小英当场死亡。
  (三)管理分析
  伟赫公司对员工安全教育不到位,塔吊维保台账不真实,隐患排查治理不到位,安全检查不到位,特种作业人员管理不到位。中誉公司设备维保不到位,所维保事故塔吊存在较大安全隐患。城建公司监理不到位,对8号塔吊存在重大隐患继续作业行为没有按规定制止。吾悦公司项目安全管理失察失管。伟赫公司项目负责人未有效督促、检查项目安全管理工作。梁小明对8号塔吊存在的安全隐患检查不到位。赵晨在未确认吊物作业是否安全的情况下,指挥梁小明进行吊物作业。
  三、事故原因
  (一)直接原因
  赵晨在未确认吊物作业是否安全的情况下,指挥梁小明进行吊物作业。钢丝绳受重物载荷作用、小车前滑轮卡住顶死、塔帽钢丝绳脱槽等多种因素叠加,导致钢丝绳运行时受力过大,造成钢丝绳突然断裂,吊钩及所吊吊物坠落砸到苏小英,苏小英当场死亡。
  (二)间接原因
  1.伟赫公司对员工安全教育不到位,塔吊维保台账不真实,隐患排查治理不到位,安全检查不到位,特种作业人员管理不到位。
  2.中誉公司设备维保不到位,所维保事故塔吊存在较大安全隐患。
  3.城建公司监理不到位,对8号塔吊存在重大隐患继续作业行为没有按规定制止。
  4.吾悦公司项目安全管理不到位。
  5.伟赫公司项目负责人未有效督促、检查项目安全管理工作。
  6.梁小明对8号塔吊存在的安全隐患检查不到位。
  四、事故性质
  综上分析,本起事故是一起生产安全责任事故。
  五、事故责任分析及有关责任人处理意见
  (一)伟赫公司对员工安全教育不到位,塔吊维保台账不真实,隐患排查治理不到位,安全检查不到位,特种作业人员管理不到位,未按照监理单位要求对8号塔吊暂停作业。伟赫公司对本起事故负有责任。建议慈溪市安全监管局根据中华人民共和国安全生产法第一百零九条的规定对伟赫公司作出行政处罚。
  (二)中誉公司设备维保不到位,所维保事故塔吊存在较大安全隐患。中誉公司对本起事故负有责任。建议慈溪市安全监管局根据中华人民共和国安全生产法第一百零九条的规定对中誉公司作出行政处罚。
  (三)城建公司监理不到位,对8号塔吊存在重大隐患继续作业行为没有按规定制止。城建公司对本起事故负有责任。建议慈溪市安全监管局根据中华人民共和国安全生产法第一百零九条的规定对城建公司作出行政处罚。
  (四)伟赫公司项目负责人耿长洪未有效督促、检查项目安全管理工作,对本起事故负有责任。建议慈溪市安全监管局根据中华人民共和国安全生产法第九十二条的规定对耿长洪作出行政处罚。
  (五)梁小明对8号塔吊存在的安全隐患检查不到位,违章作业,对本起事故负有责任。建议慈溪市安全监管局根据安全生产违法行为处罚办法第四十五条的规定对梁小明作出行政处罚。
  (六)赵晨违章作业,对本起事故负有责任。建议慈溪市安全监管局根据安全生产违法行为处罚办法第四十五条的规定对赵晨作出行政处罚。
  (七)吾悦公司项目安全管理不到位,对本起事故负有责任。建议慈溪市安全监管局对吾悦公司作出警示教育。
  六、整改措施
  (一)伟赫公司要切实加强安全管理工作,做好安全生产教育培训工作,努力提高从业人员安全意识、安全操作技能;认真组织开展生产安全事故隐患排查治理工作;规范做好安全生产台账;强化特种作业人员管理,防范各类事故发生。
  (二)中誉公司要加强安全管理工作,规范进行维保作业,及时消除生产安全事故隐患,防止类似事故再次发生。
  (三)城建公司要加强安全管理工作,严格落实监理责任,防止类似事故发生。
  (四)吾悦公司要加强安全管理,认真履行建设方安全管理职责,防止类似事故的发生。
  (五)耿长洪、梁小明、赵晨要认真学习安全生产法律、法规知识,提高安全意识,规范进行安全生产作业,防止类似事故的发生。