关于深化“三医联动”改革，完善“家庭医生”制度的建议

一、理由

家庭医生制服务是以全科医生为主体、以社区为范围、以家庭为单位、以全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，为家庭每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗和健康管理的服务模式。目前，我市全面推进家庭医生制的条件已基本成熟，主要体现在两个方面：一是签约医生和家庭达到一定数量规模。截止2017年底，慈溪全市20家社区卫生服务中心(乡镇卫生院)全面开展签约服务工作，机构实施率达到100%；签约家庭医生680名，组建家庭医生团队共315个，以老年人、慢性病人、妇女儿童为主的签约居民人数已超过19.17万人，医生供给和家庭服务需求日渐相匹配。二是全科医生基本与社区需求相适应。作为家庭医生制服务的主体，全科医生在我市得到迅速发展，社区责任医师覆盖率达到100%，全市平均每万常住居民拥有全科医生4.8名，社区护士3.9名。但我们统过调研发现，家庭医生制在推进和实施过程中还存在着一些问题和不足。为此，我们将相关情况和建议汇报如下：

一、存在的问题

（一）家庭医生队伍建设亟待加强，政策扶持亟需增强针对性。

1.合格的家庭医生缺乏。我市经过全科医师岗位培训的医生大多

以临床诊疗为主，健康管理、营养咨询、心理服务等相关知识、技能欠缺，真正具备全科医疗能力的家庭医生依然十分短缺，尤其是偏远地区基层全科医生数量更为不足。

2.家庭医生的各方面待遇亟需政策保障。实施家庭医生制服务后，全科医生由此增加的劳动强度与得到的补偿幅度不匹配，导致一些全科医生的积极性难以调动。针对家庭医生这一新生事物，增强其对医生的吸引力，提高家庭医生的待遇、地位，增强家庭医生的职业成就感，保障基层医疗机构吸引人才、留住人才等方面，亟需加强政策保障。

（二）“三医联动”相关配套政策难以跟上，签约服务后继乏力。

1.医保杠杆作用难以显现。就患者来看，目前的医保政策规定，至上级医院就诊只有经签订医疗机构的转诊后才可享受3%报销比例增加，且这3个百分点的费用累计在当年的医保报销额度内。对于老年人或慢性病患者等经常需要住院的人群来说，这增加的3个百分点有或没有，基本意义不大。而对家庭医生来说，对需转诊的患者付出相应的医疗行为后，无法收取或收取了低于医疗行为价值的费用。当付出与收获失衡时，医务人员缺乏主动的服务，逐步导致形式大于内容的现象。

2.药品配套改革推进慢。目前实行签约的基层医院的药物品种偏少，且这些药品中又以慢性病用药居多。数量少品种单一，无法满足患者的实际需求，导致很多在大医院已经确定治疗方案的慢性病患者，在社区医疗机构无法得到相应的药物治疗，签约居民仍有部分药品需要外配，给患者带来不便，也严重阻碍社区首诊、双向转诊的实现。

3.签约服务内容兑现难。我市各社区医院经过几年的签约服务工作的开展，签约服务协议中的内容大部分都能兑现，但仍有部分服务不能兑现，例如向上级医院的大型设备的预约，大型设备检查在市级医院本身就存在业务忙、排队长的现象，在他们自身难以自足的情况下，对基层医院的转诊预约大型设备就更加困难。

（三）信息化建设不足，签约服务实施难。健康信息不能共享，信息孤岛现象依然存在。居民跨街道签约是很普遍的形象，在跨街道建档时，因档案不能自动归位到户籍地或者居住地，需工作人员手工托管归位方可，在工作人员无法手工及时归位的情况下，就易导致重复建档。且在对非本辖区建档的患者档案管理中缺乏一定的考核机制。

二、建议、办法和要求

（一）出台家庭医生队伍建设的专项政策。 各级政府要根据实际情况，制定有利于家庭医生培养、考核、使用管理和扶持的相关政策，制定年度实施计划，并分阶段分步骤实施。

1.加大家庭医生队伍建设。一是在待遇、晋升、发展等方面研究制定对家庭医生扶持的倾斜性政策，鼓励和吸引广大医务人员加入全科医生的团队，充实家庭医生力量。二是要注重对现有家庭医生的培养，通过大医院脱产培训、网络远程培训教育等多种形式，着重提高医疗服务技术、敬业心和责任心、主观能动性和服务绩效。三是构建与医学院校合作培训机制，建立培育全科医学教育培训基地，要把在岗人员转型培训作为重点，鼓励退休临床医生到社区卫生服务机构担任家庭医生。

2.完善医共体内人才培养。一方面，进一步推进医共体内导师带徒培养机制，遴选骨干专家担任导师，开展精准式适宜技术培训和业务指导。另一方面，构建长效稳定的大医院专家基层坐诊、社区医生进修培训制度，探索试点大医院在职或退休主治以上医师在基层医疗机构执业或开设诊室。

（二）全面推进“三医联动”综合性改革

1.提高家庭医生签约人员差别化支付比例。在签订家庭医生协议之后，转诊至上级医疗机构的住院医疗报销比例增加的3个百分点是否可以延伸到历年的医保报销范畴内，而在签订协议的基层医院住院，报销比例是否也可比非签约人员的报销比例有所提升。

2.加快调整基层医疗机构常用药品范围。及时统计基层医院就诊患者实际用药情况和居民需求趋势，利用大数据分析，对基层医疗机构慢性病、常见病、多发病的门诊常用药品按照疾病病种和药品品种做进一步充实和调整，并实行动态管理机制，以满足群众的基本用药需求。对于医联体内基层医疗机构，探索实行患者在基层结算后可到上级医疗机构取药的政策，通过就医路径的改善，解决患者基层配药难的问题，共同促进分级诊疗格局的实现。或通过患者已经在上级医院确诊后所需要用到的药品，可否实行专药专批的形式，在医共体内实行药品互通，即在医共体下通过申请，可调配药品。

3.适当调整签约服务项目内涵。建立以不同服务对象为基础的分层分类服务模式，将签约的重心由“增量”转向“提质”。家庭医生的服务对象应当以家庭病床患者，在册规范管理的高血压、糖尿病人群，定期接受医疗保健服务的高龄老龄、失独、失能、离休干部等特殊人群，以及居家养老老人为重点。社区医院需要循序渐进确定服务内容、方式、期限和双方责任义务等款项，补足签约服务中的短板，尽快兑现签约服务内容。在服务方式、服务效果上要体现签与不签的差异，将家庭医生制服务作为居民特别是重点人群的主要服务模式向前深入推进，为分级诊疗体系建设打下良好基础。以签约服务对象的不同需求，制定个性化的服务内容，切实有效的为签约患者服务。

（三）完善智慧健康保障体系

1.提升系统信息化水平。充分利用“云医院”平台建设成果，建立以提升服务为目标的信息化技术支撑平台，加快各类医疗卫生服务系统的应用软件开发，系统提升医疗卫生系统的信息化水平。

2.促进区域协作、信息互通。加强医疗卫生信息数据中心建设，打破传统医疗卫生信息系统的“条线分割”、“信息孤岛”，促进各医疗卫生单位信息系统之间的互联互通，尽快实现全市的健康信息共享互通，完善信息化统计报表及绩效考核功能，提高医生的服务效率和水平。

3.加快建设远程医疗服务平台。基层医疗机构加快建立远程医疗服务中心和诊室，不仅可以促进与其它远程会诊平台互通互联，还可以促进医疗服务向家庭延伸，让家庭医生、签约服务病人能得到更为及时、便捷、高效的服务。

（四）营造社会广泛参与的工作氛围

1.加大宣传力度，提高全社会知晓率和参与率。卫生部门要进一步加大对家庭医生制服务宣传力度，整体改变和全面提高全社会的认识，促使家庭医生制更深入社区，满足老百姓的就医服务需求。

2.创造促进健康的支持环境。整合社区资源，建立起“社区组织、卫生实施”的服务模式，形成家庭医生、居干、公共卫生信息员、健康教育宣传员、楼道小组长等组成的居民健康管理团队工作机制，为家庭医生开展工作提供社会支持。大力发展社区志愿者，进一步扩大社区服务队伍。

3.多方位联合考核方式。对家庭医生签约的考核中，组成对政府、社区、医院、公共卫生员为一体的考核方式，多方协调，多方努力，共同组成签约服务团队。

4.参保分等级。全民参保时，重点人群，尤其是老年人和慢性病患者，须得做好每年的健康体检工作，做到隐匿性疾病的早发现、早诊断、早治疗。并由自身情况决定参保等级。体检报告一年内有效，在未完成体检的情况下，只可参保最低一档。医保分等级，可有效避免慢性病患者长年服药而导致的一年报销余额在不足半年时间内已经全部使用完毕的现象。