慈溪市医疗保障局2019年度工作总结和2020年度工作思路

一、2019年度工作总结

2019年是新时代医疗保障工作全面启程、整体发力的第一年。慈溪市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实上级部门和市委市政府决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，稳待遇、强监管、优服务，真正实现病有所医、医有保障，不断增强参保人员的获得感、幸福感和安全感。全市基本医疗保险参保人数达到121余万人，参保率99.76%，基本实现全民医保。截至12月底，我市职工医保基金收入28.21亿元，支出20.51亿元，结余7.70亿元,累计结余50.53亿元，为企业降费减征2.34亿元。城乡居民医保筹资11.83亿元，支出11.16亿元。职工医保和城乡居民医保政策范围内医疗费用报销比例分别为90%和55%，综合保障水平处于全国前列。

（一）重塑体制机制，医保内生活力充分释放

1月21日我局正式挂牌成立后，遵循“先立后破”原则，全力做好机构改革“后半篇文章”。一是规范内部设置。按照“三定”方案逐一做好职能承接、内部分工、人员定岗、中层任免、“党工青妇”组织设立等工作，机构内部运作平稳有序。二是突出党建引领。发挥局党组在“定方向、把大局、抓业务、带队伍、促清廉”等方面的领导核心作用，开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，排查廉政风险点，形成“分段把关、分人负责、相互制衡”体系。三是注重建章立制。做好“三重一大”、党风廉政、财务管理、岗位对责绩效对账等制度的制定落实，出台行政执法“三项制度”，为工作开展提供组织保障和行动依据。

（二）依托四大工程，医疗保障水平巩固提升

一是推进参保全覆盖工程。做实全民参保登记，启动2020年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，确保本市户籍参保率达到99%以上。落实精准扶贫，将5类困难人群全部纳入基本医疗保障体系，个人缴费部分由政府予以全额或者半额补助，2019年度惠及2.26万人次，涉及补助金额1365.01万元。二是推进大病医疗重点保障工程。通过“一降一升”调整大病保险待遇，起付标准从2万降低到1.8万，报销比例从50%-60%提高至60%-70%，将17个谈判药品纳入医保支付范围，预计每年可减轻参保人员负担1000余万元，有效缓解重病人员医疗负担。三是推进慢性病医疗保障工程。完善慢性病医疗保障制度，将高血压、糖尿病等12种群众常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围，放宽配药时限到12周，允许城乡居民在定点药店刷卡购买规定病种药品。四是推进困难人群重点医疗救助工程。出台我市医疗救助新政策，力保政策平稳过渡。今年以来，共提供医疗救助267622人次，救助金额达3500.51万元。

（三）落实协议精神，医药机构运营日益规范

一是两定医药机构准入双盲评。建立准入专家评选环节单位盲选（隐去个性化事项）、次序随机盲选的双盲评制度，2019年新确定医保定点医疗机构4家、零售药店9家，全市累计拥有医保定点医疗机构105家、零售药店191家。二是细化定点医药机构服务协议。重点对违规暂停条款进行刚性细化，避免人为裁量权力。今年以来，两定医药机构解除协议6家，暂停医保结算服务43家次，限期整改50家次，责令整改12家次，中止医保结算1家。三是全面落实省医保医师服务协议。严格医保医师积分制管理，今年以来，已对96名医保医师开出扣分罚单，涉及医疗机构31家，均计入信用档案。四是加强定点医药机构考核。调整完善定点医药机构年度考核评估标准，经综合评定重新确定定点医药机构等级，分别给予相应的处罚或奖励。

（四）注重以点带面，基金监管力度不断加大

把维护医保基金安全作为首要任务，持之以恒强化基金监管，巩固打击欺诈骗保的高压态势。一是推进系列行动。开展部门联合督查、第三方专职巡查、“靶向”分析稽查、“双随机”检查、“督院问保”、省内交叉检查、飞行检查等行动，目前“双随机”检查89次。二是强化日常监管。通过全面推广定点医药机构人脸识别系统、优化举报奖励制度、依托大数据分析等措施实现医药机构多层面监管，截至目前，追回违规金额145.03万元。三是注重宣教并行。结合打击欺诈骗保集中宣传月、全省联合宣传日、“督院问保”政策宣讲会、新年度城乡居民参保缴费等，医保政策法规和欺诈骗保案例宣传覆盖全市近千家定点医药机构和村（社区）卫生服务站，涉及数十万人次。

（五）聚焦民生实事，医保领域重点改革有力推进

一是着手研究推进医保支付方式改革。做好城乡居民医保和职工医保付费决算和总额预算指标，起草拟定《慈溪市县域医共体基本医疗保险支付办法（试行）》。二是建立药品、医药耗材招标采购监管机制。排摸全市定点医疗机构药品、耗材（试剂）采购落实情况，加强药械采购、配送监管。三是探索药品、医疗服务项目价格动态调整机制。健全我市药品目录、医疗服务项目目录，梳理药械招采、医疗服务价格监督流程。

（六）围绕“最多跑一次”改革，经办服务能力逐步提高

一是开展联合办。抓好转外就医、享受规定病种待遇和“3+N”报销“一件事”联办，配合落实出生、退休、身后等“一件事”联办，基本医疗保险、大病保险、医疗救助实现“一次刷卡，一站结算”。二是深化就近办。实现经办服务向基层和银行“双延伸”，新增城区、白沙路和杭州湾3个医保服务点，目前全市有承办医保业务的银行27家，医保服务点19个。三是提效网上办。“互联网+政务服务”7项考核指标均实现100%，民生事项一证通办率达90%以上，“最多跑一次”掌上办和网上办实现率均达100%，网上业务办件比率达到81.96%以上。四是优化异地办。扩大医保异地就医直接结算范围，做好宁波市长三角地区异地就医门诊费用直接结算医疗机构申报工作和跨省异地就医直接结算有关情况调查工作。截至目前，我市8家医疗机构已开通异地就医直接结算。

同时，我市医疗保障工作发展中还存在一些不平衡不充分的问题亟待解决：如医保基金公平和可持续问题日益凸显，充分利用互联网+、大数据等手段建设“智慧医保”进程偏慢，仍存在部分参保人因对政策不了解而增加看病负担等，都有待采取更精准、更有力的措施加以解决，让参保群众得到与经济社会发展相适宜、相匹配的医疗保障服务。

二、2020年度工作思路

2020年，慈溪市医保局将围绕“全覆盖、保基本、兜底线、织密网、建机制”，巩固医疗保障待遇，落实医保精准扶贫，推动跨省异地就医结算，扩大长三角门诊直接结算范围，推进医共体医保支付改革，推进全覆盖、智能化医保监管体系，重拳打击医保基金欺诈行为，提升医保基金使用绩效，重保障、强监管、优服务，全力推动我市医疗保障高质量发展。

（一）坚持精准施策，着力提升医疗保障水平

推进医保全覆盖、保基本，做实全民参保登记，本市户籍参保率稳定在99%以上，县域内职工医保和城乡居民医保政策范围内住院支付比例稳定在90%和65%左右。落实医保精准扶贫，建档立卡困难群体参保资助率和医疗救助政策落实率达到100%。推进生育保险与医疗保险两险合并。实行特病特药特治政策、困难人群救助政策和慢性病保障政策。

（二）坚持齐抓共管，全力维护医保基金安全

严格落实基金预算管理，实现以收定支、收支平衡，探索科学合理的筹资政策。探索法治、智慧、行业、信用、协调、社会六位一体的监管体系。落实新的定点医药机构管理办法，加大对定点医药机构特别是村（社区）卫生服务站（室）的监管，强化协议管理，推进智慧监管，落实“双随机”检查，推动协同监管、社会监督、行业自律，严格执法监督，多措并举织密医保基金监管网，保障基金安全运行。

（三）坚持民本导向，切实优化医保经办服务

以“最多跑一次”改革为契机，深化“一件事”联办，扩大经办“双延伸”范围，医保服务站实现全市基层医疗机构全覆盖，打造30分钟内服务圈。扩大异地就医联网直接结算范围，涵盖全市有住院业务的定点医院。推进医保信息标准化进程，实现全国“一码通”。推行救助对象大病保险、医疗救助、医疗补助“无感智结报”服务。

（四）坚持开拓创新，积极推动医保改革进程

推进县域医共体医保支付方式改革，实施总额预算控制下的门诊按人头付费、住院按人头总额包干付费，启动住院医疗服务按DRGs点数法付费。健全药械、耗材采购管理机制，加大平台采购监管力度，推进药械、耗材联盟地区集中采购落地生效。推进药价保联动改革，同步落实省、宁波医疗服务项目价格调整，控制年度医保基金支出增幅原则上不超过10%。