市医疗保障局2020年度上半年工作总结和下半年工作安排

今年以来，市医疗保障局深入贯彻习近平总书记在浙江、宁波考察时的重要讲话精神，按照“两手硬、两战赢”要求，在全市统筹推进疫情防控和经济社会发展的主旋律下，坚定扛起医疗保障事业高质量发展的“硬核担当”。根据省、宁波“7个全”“5个年”建设要求和市重点工作责任分解，以完善医保公共管理服务和提升医保基金绩效为主线，重基础、强改革、严监管、优服务，当好“重要窗口”建设走在前、做表率的参与者、实践者、推动者。截至目前，本市户籍基本医疗保险参保率达到99.53%，县域医共体按人头包干付费有序实施，异地就医直接结算医院家数居宁波各县市首位，医保阶段性减免政策减轻企业负担达3.42亿元。

一、上半年工作

（一）推进“医保助力”工程，多线作战统筹发力

一是助力“防疫战疫”。临时调整医保政策，放宽医保长处方政策、放宽市外就医转诊手续、延长医药费零星报销时限，并第一时间向我市定点救治医疗机构市人民医院拨付备用金400万元。倡导我市正源、弘德等5家连锁药店经营公司及所属的市内231家零售药店承诺“保供稳价”。督促定点零售药店落实退烧、止咳、袪痰等呼吸道感染药械的禁售、下架、封存、登记工作，开展定点药店巡查654家次，确保全市定点药店规范运行。推行“不见面办”服务，减少窗口人员聚集风险。二是助力“下沉基层”。发动98名干部职工赴居住地社区（村）报道，派出10名党员干部加入疫情防控突击队，赴胜山镇及下属各村协助防疫及复产复工的调查、联络、协调工作。三是助力“复工复产”。实施三项医保阶段性减免政策减轻企业负担，预计全年可减免职工基本医疗保险费达4亿元，截至目前，已减免3.42亿元。深化开展“先锋义行”党员干部志愿服务月活动，打造“复工复产我护航”“防疫抗疫我先行”“关心关爱我认领”三大志愿品牌，组成走访小组深入企业宣传“减税降费”政策，化解疫情期间现实问题10余个。

（二）推进“医保强基”工程，保障水平有力提升

一是抓好基本医疗保险。做好城乡居民医保参保筹资收尾工作，开展镇级补助资金催缴。截至目前，本市户籍参保人数63万余人，筹集基金11.52亿元，已到位4.86亿元。二是巩固大病保险。做好大病保险年度保费测算，完成大病保险再保险招标，确定中标单位为中国人民财产保险股份有限公司宁波市分公司，及时向保险公司拨付大病保险资金。三是医保精准扶贫。将低保对象和低保边缘户家庭成员全部纳入基本医疗保障范畴，做到“应保尽保”、“应补尽补”、“动态精准”。今年以来，全市2.29万人享受参保补助，补助金额达1436万元，提前完成医保“精准扶贫”上半年度清零工作。四是落实两险合并政策。做好职工生育保险和医疗保险两险合并参保征缴、生育医疗费实时结算、生育保险待遇和各类津贴补贴发放等工作，两险合并政策平稳过渡，基金共济能力有所增强。

（三）推进“医保改革”工程，以上率下控费增效

一是深化医保支付改革。落实县域医共体付费办法，夯实总额预算管理，率先实施医共体按人头包干付费，初步确定今年我市城乡医保基金预算指标10.8亿元，人均基金支出增长率为3.5%，基金支出总额实现“零增长”。强化大数据分析，通过开发与医共体医保付费配套的智能分析平台，按月反馈各医共体付费执行情况，按需提供包干人员就医明细数据，为医共体提供了有力数据支撑。建立县域医共体付费工作机制，畅通交流反馈渠道，实时掌握付费动态，有效指导各医共体开展付费管理。二是推动药械集中采购改革和药价保联动改革。贯彻落实2019版国家药品目录和谈判药品目录，推动国家谈判药品在基层落地。做好《宁波市非标药品医保限额支付标准（首批）》在定点医药机构的实施。加强药品、医药耗材招标采购监管，做好医疗服务项目目录整理和医疗服务价格监督管理工作。监督指导全市公立医疗机构取消医用耗材加成，重点做好4+7药品预付采购结算的监督管理,落实国家集采药品预付工作，截至目前，向医疗机构预付550万元，作为医疗机构向企业支付药品采购款的周转金。截至6月底，第一、第二批次带量药品平均约定采购量完成率分别达133%和104%，医疗机构向企业回款率高于90%。

（四）推进“基金安全”工程，监管能力稳步增强

一是优化两定机构源头管理。落实新的定点医药机构协议管理办法，加强日常源头管理，今年1-6月，全市医药机构暂停协议4家，限期改正11家，责令整改13家，医保医师暂停协议15人，扣分处理21人。做好国家医保局定点医药机构医保信息业务编码标准信息维护，组织开展2019年度医保定点医药机构考核，启动今年第一轮新定点医药机构受理、申报、评审工作。二是完善“智慧医保”体系建设。通过与大病保险中标公司的合作，建设智能分析系统，为医保稽核、医药机构管理及医共体付费管理提供数据分析支撑。截至目前，三期系统总体应用反映良好。三是保持基金严管高压执法态势。组织全市定点公立医疗机构开展自查自纠，发现问题150个，退回违规金额550余万元。开展参保人员死亡后结算、生育保险（疑似挂靠企业）的专项稽查行动，共调查嫌疑人员52人，定点医疗机构18家，涉及单位（企业）23家。受理举报（投诉）案件10起，全部在有效时限内查处，其中移送公安1起，行政处罚2例。四是营造基金共管社会氛围。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，联合全市所有定点医疗机构、定点零售药店和各村（社区）卫生服务站近千家，市镇村三级同步开展宣传，发放各类宣传海报、手册10.88万份，慈溪日报刊登专题报道1期，《金黄道地》制作医保专栏4期，微信平台广告推送25万条，有奖竞答参与人数超4万人次。

（五）推进“医保经办”工程，服务水平有所提升

一是打造医保“最多跑一次”改革品牌。编制标准化办事指南，优化“网上办”“掌上办”事项流程，目前行政确认网办率已达92.41%，居宁波大市前列。大力推进服务下沉，开设19家医保服务站，落实基层办，今年以来，零星报销收件5016人次，总金额达2159.12万元。6月1日起医疗救助正式纳入宁波医保系统一站式结算。二是推进业务经办标准化信息化建设。贯彻落实国家医保信息业务统一标准编码，完成定点医药机构、医师、护士、执业药师信息维护，实现两定机构网上申请，做好系统切换、数据迁移、应急保障等相关工作。三是提升异地就医便捷结算服务水平。全市19家医疗机构纳入异地就医直接结算平台，纳入数量居宁波各县市首位。异地参保人员在异地就医备案的前提下，可在我市19家纳入异地就医直接结算平台的医院直接刷卡结算，实现医疗费用报销“跑零次”。今年以来，我市异地就医直接结算医院已为异地参保人员提供医保服务2.06万人次，涉及医疗费用1067.78万元。

二、下半年工作

（一）坚持精准施策，着力提升医疗保障水平

夯实全民参保的刚性基础，继续做好参保扩面工作。落实宁波市医保政策，调整城乡医保缴费档次和标准，出台2021年度筹资办法。计划于10月底前启动2021年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，本市户籍参保率稳定在99.5%以上。按照三个100%落实医保精准扶贫工作，及时动态掌握“精准扶贫”目标人群底数，做到精准扶贫对象100%参保。实行特病特药特治政策、困难人群救助政策和慢性病保障政策。

（二）坚持齐抓共管，全力维护医保基金安全

严格落实基金预算管理，实现以收定支、收支平衡。探索法治、智慧、行业、信用、协调、社会六位一体的监管体系。实施医保监管1号、2号专项行动，推进规范执法，执行基金监管事项清单，掌上执法率达90%以上，定点医药机构现场检查不少于总量的80%。开展医保经办服务第三方机构自查自纠工作，建立健全多部门联合执法机制，开展医保基金欺诈骗保督查、“双随机一公开”检查，实施参公医疗机构专项检查。推动协同监管、社会监督、行业自律，建立医保行业协会，加强社会监督，形成全社会共同监管的良好氛围。

（三）坚持民本导向，切实优化医保经办服务

以“最多跑一次”改革为契机，打造30分钟内服务圈。完善《2020年度镇（街道）医疗保障工作目标管理绩效考核细则》，稳步推进医保局业务向基层延伸，计划增加2个基层服务事项，建立“基层办”联络员制度。试点“村（社区）、企业上门服务”，将医保关系转移、接续、生育等事项纳入“三服务”范围。跟踪异地就医直接结算进度，确保7家医院和17家乡镇卫生院（社区服务中心）按时纳入全国异地就医直接结算。推进医保信息标准化进程，实现全国“一码通”。推行救助对象大病保险、医疗救助、医疗补助“无感智结报”服务。

（四）坚持开拓创新，积极推动医保改革进程

推进县域医共体医保支付方式改革，加强医共体包干付费的动态管理，积极参与宁波市DRGs点数确定。按照点数及住院包干总额，测算我市2020年度预计点值，为下步DRGs点数法付费平稳实施作准备，指导定点医药机构完善HIS系统。扎实做好省“三医联动”、“六医统筹”试点工作，探索药品和耗材招采、降价降费、医疗服务价格调整优化等途径。持续做好省药械采购平台、阳光采购平台监管工作，强化药品集中采购中选产品年约定采购监督，开展耗材（试剂）招采落实情况专项检查，实现采购价格明显下降目标，减轻群众用药就医负担。