对市政协十一届四次会议第261号提案的答复

一、理由

全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础，是备受政府和民众关注的问题之一，逐年提高的人群参保比例和不断完善的医保服务内容，在给参保人员提供便利的同时，也出现了一些问题。参保人员就诊，一般需要做到人证卡合一，特殊情况下，行动不便长期卧床的人员可以办理代配证后由他人代为配置药物、70周岁以上的老年人也可以由他人代为配置药物，如果因自然原因或意外情况，这些参保人员身故后未能及时终止参保待遇，将可能出现“人都死了，药还没停”的不合理情况。

近年来，慈溪多家医院出现过参保人在外地住院，由家人持卡来医院就诊配药，或人已身故，由家人持卡来医院就诊配药的事件，对此当事医生还被追责。导致此类人证卡不符就诊，且在医疗端无法审核的原因有以下几点：

（一）根据慈溪医疗保障局提供的2020年参保人员信息，城乡居民参保人员为627870人，其中年龄超过70周岁的有117556人，占18.72%；超过90岁的有7040人，超过百岁的老人有120人。对超过70周岁的老年参保人，无须办理代配证，即可由他人持医保卡进行配药，对参保人自然死亡后如果未能及时终止其医保资格，存在着利用其参保资格而配药的可能，而医疗端并无核对审查的能力。

（二）参保人在异地住院诊治，可以先行自费结算，回慈溪当地后进行零星报销、或在治疗结束出院时进行医保结算，而在此期间他人持其医保卡和代配证就诊配药且有意隐瞒相关信息，则医疗端并无核对审查能力。

二、建议、办法和要求

（一）加强民政部门、医疗保障部门及公安部门的沟通合作。对死亡注销户口的参保人员，由民政部门及时通知医疗保障部门，正确的死亡信息及时共享，医疗保障部门对其医保卡及时进行冻结。对明知持卡人已身故，仍持卡进行配药的人进行追责，金额不大的可以考虑对其停用本人医保待遇资格一段时间；对金额较大的，由公安部门按诈骗行为进行追责。

（二）发挥家庭医生作用，增强医疗单位之间的信息沟通。由每个家庭医生对辖区内的人口健康档案进行管理，对外出就诊、自然身故、意外死亡的人员及时进行信息传递。

（三）强化参保人员的法律意识。明确社会医疗保障是一项国家福利政策，享受其权利的时候，也要遵守一定的规则，尽一定的义务，骗保是一种违法犯罪的行为。

魏晓捷委员,您好！

您在市政协十一届四次会议上的第261号提案已经收悉，我局会同市公安局、市卫健局、市民政局对您的提案进行了认真研究，您的提案用事实和数据，实事求是地提出了医保参保人员就诊过程中存在的人卡不一的问题，分析了问题的根源，同时，对如何做好人卡不一的就诊管理，提出了非常好的建议，这对我们以后进一步加强医保监管工作很有启发和帮助。下一步，我们将重点做好以下几方面的工作。

一、加强部门合作，实现数据共享

由于医保信息系统实现宁波市级集中，医保信息管理系统与民政殡葬管理系统尚未实时联网，医保部门定期向民政部门获取死亡人员名单后，停止对应人员的医保待遇。出台“身后一件事”联办机制，卫健、民政、社保、公安、医保、等部门通过钉钉工作平台共享死亡信息，将居民死亡医学证明、遗体火化预约、逝者户籍注销、社保金和抚恤金发放（停发）退补及医保卡冻结等群众身后事项统一受理，并将处理结果上传反馈平台，实现了群众身后事项一站式服务。

同时，参保人员在就医购药时，医保系统通过人脸识别、远程视频监控等智能系统为实现人证卡相符提供技术支撑。

二、开展基层随访、更新健康档案

实行基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度，构建“健康进家庭、小病在社区、大病到医院”的医疗服务新格局，形成“有病首先就找家庭医生”的科学就医社会环境。家庭医生服务团队承担辖区内常住人口的健康档案管理工作，在团队成员的日常工作中，对随访获得的社区居民相关信息（死亡、迁出、失访等）及时进行更新维护。

三、完善处罚机制、拓展惩处维度

医保定点医药机构若允许或纵容参保人员冒名就医购药，人证卡不符的，根据《慈溪市基本医疗保险定点医药机构服务协议》，对定点医药机构作暂停医疗服务结算，追回涉及违规的医保费用的处理。目前的医保政策对参保人员轻微违规就医行为的惩处力度不够，人证卡不符的情况，只能处理到当事医药人员或医药机构，难以对参保人员起到监督自律的作用。已积极向上级部门建议，在医保系统中增加参保人员违规处置的功能，视违规情况处改变医保联网结算方式、暂停医保待遇等。此项建议已被纳入即将实施的《浙江省医疗保障条例》。

四、加大宣传力度、营造良好氛围

强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，广泛宣传医疗保障基金监管相关法律、法规和我市开展打击欺诈骗保的专项行动，曝光典型案例，对违法违规人员形成震慑。发动民众参与基金监管，积极投诉举报。通过宣传，增强定点医药机构和参保人员法制意识，推进“清廉医保”建设。

感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。

慈溪市医疗保障局

2020年9月10日