关于印发《慈溪市医疗保障局2021年工作要点》的通知
局机关各科室，局属各单位：
现将《慈溪市医疗保障局2021年工作要点》印发给你们，请认真贯彻落实。
慈溪市医疗保障局
2021年5月31日
慈溪市医疗保障局2021年工作要点
2021年是中国共产党成立100周年、“十四五”规划开局之年、全面建设社会主义现代化国家新征程起步之年。全市医疗保障工作的总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，以推动医疗保障高质量发展为主题，以深入落实党中央国务院和省委省政府深化医疗保障制度改革意见为主线，认真贯彻实施《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》，加快推进保障提质、改革赋能、监管增效、服务升级，全面提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平，在“重要窗口”建设中谋新篇、立新功，为慈溪努力争当全面高质量发展的先锋贡献医保力量，以优异成绩庆祝中国共产党成立100周年。
2021年全市医疗保障工作的主要量化目标是：（1）全市户籍人口基本医疗保险参保率稳定在99%以上；（2）符合条件的贫困人口资助参保率100%，医疗救助政策落实率100%；（3）参保人员医保电子凭证激活率达80%以上，使用医保电子凭证结算率达20%以上，医药机构接入率达到100%；（4）政务服务2.0“一网通办率”达到85%以上；（5）定点医药机构检查覆盖率100%；（6）国家、省、市药品耗材集中带量采购指标完成100%。
围绕实现上述工作目标，重点抓好以下方面工作：
一、建设“公平医保”，巩固全民医保覆盖面，确保群众基本医疗保障权益
（一）落实基本医保市级统筹。按照宁波统一部署，以制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，实现参保年限、缴费基数、缴费标准与宁波大市相统一。
（二）推进医保全覆盖。做实全民参保登记，本市户籍参保率稳定在99%以上。做好职工医保基数调整工作，告知指导参保单位做好工资收入申报，并核定缴费基数。
（三）落实国家个帐政策和待遇清单制度。根据省、宁波市统一部署，改进个人账户计入办法，完善门诊共济保障功能，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度。
（四）推进新版药品目录落地。全面落实新版国家药品目录，执行宁波市新的重点保障药品目录，实现药品目录结构更加优化，医保资金使用更加高效。
（五）做实疫情防控医保工作。建立重大突发公共卫生事件救治费用应急保障制度，落实疫情防控期间医保政策，做实新冠肺炎疫苗费用支付结算、挂账费用结算工作。
二、建设“精准医保”，完善多层次医保体系，满足群众多元化保障需求
（六）完善大病保险制度。适当提高大病保险待遇，严格落实浙江省扩大大病保险诊疗服务项目支付范围，将大病保险合规医疗费用支付比例提高到70%，医疗救助对象支付比例提高到80%。
（七）强化医疗救助托底保障。巩固脱贫攻坚成果，落实救助兜底保障责任，化解高额医疗费用，建立大额医疗费用定期推送机制，确保困难人员及时纳入救助范围。建档立卡困难群体参保资助率、医疗救助政策落实率达到100%。
（八）优化慢病管理服务。落实居民门诊慢病用药保障制度，引导定点医院开设互联网服务，推行慢病线上复诊、医保线上支付和线下药品配送服务。
（九）促进商业补充医疗保险发展。落实普惠型商业健康险，鼓励商业保险公司探索开展增值服务和健康管理。
三、建设“赋能医保”，深化集成联动改革，发挥医保基金战略性购买作用
（十）深化支付方式改革。全面推进总额预算下县域医共体门诊按人头包干付费，住院按DRGs点数法付费（其中县域医体实施DRGs点数法与按人头包干双控），非医共体医疗机构实施门诊医疗费总额预算管理。
（十一）推进药械集中采购改革。严格落实国家、省药品和医用耗材集中采购、宁波市级联合集中带量采购工作，完善药品耗材阳光采购监管机制，加大平台采购监管力度，推进集中采购落地生效。鼓励定点民营医疗机构和定点零售药店自愿开展平台采购。健全集中采购药品医保医药费用预付制度，加强药品货款支付监测，开展支付和约定采购量季度通报，确保完成年度约定采购计划。
（十二）落实医疗服务价格改革。贯彻落实医疗机构医疗服务价格调整工作，持续优化价格结构，治理药品、高值医用耗材价格虚高，确保医疗机构良性运转、医保基金可承受、群众负担总体不增加。
（十三）开展医保经办方式改革。简化异地就医备案手续，实现省内异地就医免备案、省外异地就医自主备案。纳入长三角跨省医保关系转移接续数据交互平台，实现长三角医保关系转移接续跨省“一网通办”。优化城乡居保参保模式，简化城乡居民医疗保险参保流程，实施默认档次、变更申报等经办服务。打通参保堵点，实现参保、缴费一次办结。
四、建设“数字医保”，搭建整体智治平台，提升医保管理服务水平
（十四）推广应用医保电子凭证。联合市镇村、教育部门等力量，借助传统和新媒体，全力做好医保电子凭证宣传推广工作，确保参保人员医保电子凭证激活率达80%以上，使用医保电子凭证结算率达20%以上，医药机构接入率达到100%，实现参保人员凭医保电子凭证在医药机构“一码”就医购药。
（十五）深化“医保e办”服务品牌。按照全省“互联网+医保”发展理念，加快医保经办数字化管理，运用政务服务网和浙政钉两大网络板块，构建医保人工智能服务体系，推进面向参保人个性化服务，提供精准的医保咨询和就医购药服务。
（十六）深化“最多跑一次”改革，提升政务服务2.0“一网通办率”。推进数字化转型，实现医保事项无差别受理、同标准办理、全过程监管、“好差评“闭环，政务服务2.0”一网通办率“达到85%以上。
（十七）完成15项医保编码贯标。贯彻落实国家医保信息化标准化建设要求，督查定点医药机构完成国家15项医保信息业务编码标准贯标任务，实现全国医保信息互通互联，数据互认。
五、建设“绩效医保”，推进稳健高效运行机制，激发定点医药机构内生动力
（十八）规范定点医药机构协议管理。落实浙江省定点医药机构管理细则和绩效考核等相关管理规范要求，严格执行省、宁波市定点申请、评估、协商谈判等程序。完善定点医药机构服务协议，优化择优准入和刚性退出机制，实施ABCD四类六级分类管理。
（十九）推进医保信用体系建设。实施医保信用体系建设“三年行动计划”，完成医保医师信用体系全覆盖，建立健全医保监督员队伍和医药医保协会，强化社会监管，推动医保领域行业自律。
（二十）借力第三方专业化管理。积极探索医保基金绩效管理新途径，完善定点医药机构绩效考核办法，确保医保基金安全高效运行。依托第三方审计力量，对民营定点医疗机构开展重点检查。
六、建设“法治医保”，提升依法行政水平，夯实医保高质量发展基础
（二十一）全方位推进普法宣传。以贯彻实施国家《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》为契机，加快推进依法行政。组织两个《条例》培训，培训覆盖全体医保工作人员、定点医药机构负责人及医保管理人员。广泛开展反欺诈集中宣传月活动，建立典型案例通报制度，营造医保基金全社会齐抓共管的浓厚氛围。
（二十三）常态化打击欺诈骗保。完善本部门行政处罚程序、裁量基准等政策，提升医疗保障行政执法工作质量和水平。深入实施打击欺诈骗保“三年行动计划”，持续开展“假病人”“假病情”“假发票”等“三假”专项整治，落实医保基金监管存量问题“清零行动”和中药饮片专项治理行动。依托智能监管平台，常态化开展专项治理、交叉检查，保持医保基金严管高压态势。强化“双随机、一公开”监管，做好举报受理、调查处置工作。
（二十四）标准化实施经办服务。按照全省统一的医疗保障管理标准化体系，全面落实《全国医疗保障政务服务事项清单》，落地《医疗救助服务规范》省级标准，完成经办服务事项省级标准立项，推进经办服务标准化建设。
七、建设“硬核医保”，锻造善作善成医保队伍，营造唯实惟先医保文化
（二十五）强化机关党建工作。全面从严治党主体责任，强化“一岗双责”，切实加强意识形态工作，推进党史学习教育，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。推进医保系统干部教育培训，拓展学习载体，用好“学习强国”APP“周二夜学”“甬习云课堂”等平台，认真组织学习党章党规和习近平总书记系列重要讲话精神，深入开展党史学习教育，举办全市医保业务培训班、全市住院DRGs付费相关政策业务培训班。丰富医保部门活动载体，增强团队凝聚力和活力。
（二十六）推进党风廉政建设。定期开展医保领域廉政风险点排查，层层落实党风廉政建设责任制，常态化开展廉政警示教育。严格落实“三重一大”事项集体决策制度和决策全程纪实制度。打好医保精算平衡持久战、医保经办建设战、药械采购风险防控战、数据安全保卫战等四场清廉医保战役，系统构建风险防控制度机制，修订完善内部管理制度。
（二十七）提升医保部门形象。加强干部队伍建设，建立“青年导师”制度，评选“最美医保人”。开展“三服务”活动，集中开展“调研月”活动，在全市二级及以上定点医疗机构及部分药企开展“医•保同行真情为民”专题调研。局领导分组带队赴定点医院开展调研督查，加强对定点医院的服务管理。加大宣传力度，继续做好每周一次的“金黄道地”医保一分钟栏目，推广“慈溪医疗保障”微信公众号，广泛宣传医保政策和经验做法，提升医保政策的知晓率。
