慈溪市医疗保障局2021年度上半年工作总结和下半年工作安排
今年以来，市医疗保障局深入落实党中央国务院和省委省政府深化医疗保障制度改革意见，认真贯彻实施《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》，以建设“七个医保”为抓手，结合党史学习教育、市委专项巡察整改，加快推进保障提质、改革赋能、监管增效、服务升级，奋力打造“医保支付方式改革先行区”、“医保基金无欺诈区”、“医保e办便捷服务区”，推动全市医疗保障高质量发展。截至5月底，本市户籍基本医疗保险参保率达到99.61%，基本医疗保险付费双控办法有序实施，医保阶段性减免政策减轻企业负担达1.16亿元，医保基金支付新冠疫情相关费用1.58亿元。
一、上半年工作
（一）开展党史学习教育，医保机关党建水平有效提升
紧紧围绕“学党史、悟思想、办实事、开新局”的总要求，深入学习贯彻习近平总书记关于党史学习教育的重要论述，用正确党史观学党史、看党史、用党史。一是实施领导带学、党员互学、个人自学“三学联动”。依托中心组学习研讨、党支部学习、“周二夜学”等线下平台，以及“学习强国”、“宁波干部党员学习网”等线上平台，对“4+2”指定教材逐篇研读、反复领会，做到全员参与学习，全员接受教育。二是开设专家学者、身边模范、支部书记“三个讲堂”。先后举办市委党校老师“党史第一课”、“书记上党课”、“最美医保人”先进事迹宣讲会、入党积极分子“我最喜爱的习近平总书记的一句话”微宣讲等8场次，提振干事创业精气神、增强争拼赶超实干劲。三是搭建思想交流、能力提升、为民办事“三个平台”。以党日活动为载体，组织赴白洋湖烈士陵园、浙东抗日根据地、长河杨贤江故居、张云乔纪念馆、草帽业小学旧址系列展馆等红色基地教育活动，以“党史知多少”“《条例》知多少”“政策知多少”为主题组织开展知识竞赛，提升医保人综合能力。开展“医·保同行·真情为民”专题调研服务，结合医保电子凭证推广、条例宣传贯彻等工作，民生政策融入党史学习教育宣讲，目前已实地调研医药机构16家，其中二级以上定点医疗机构实现全覆盖，开展宣讲10余次。
（二）夯实医保工作基础，保障体系愈加完善
一是推进基本医保全覆盖。做实全民参保登记，截至5月底，全市基本医疗保险参保人数124.27万人，其中职工医保参保人数62.68万人，城乡居民医保参保人数61.59万人，户籍人口基本医疗保险参保率99.61%。落实阶段性减免职工基本医疗保险费，涉及我市企业2.22万家、职工人数33.29万人，减免金额1.16亿元。二是深化医保精准扶贫。巩固脱贫攻坚成果，落实救助兜底保障责任，化解高额医疗费用，建立大额医疗费用定期推送机制，确保困难人员及时纳入救助范围。建档立卡困难群体参保资助率、医疗救助政策落实率达到100%。2021年，享受医保参保缴费补助2.01万人，补助金额1324.92万元，享受医疗救助“一站式”服务15.05万人次，救助资金1070.95万元。化解2020年度个人医疗负担超5万元的困难人员26人，实地走访16人，化解医疗费用64.23万元。三是全力保障疫情防控。建立重大突发公共卫生事件救治费用应急保障制度，落实疫情防控期间医保政策，做实新冠肺炎疫苗费用支付结算、挂账费用结算工作。根据宁波统一部署，支付新冠疫情相关费用15870万元，其中新冠筛查费用2889万元、新冠疫苗费用12509万元、新冠疫苗接种费472万元。
（三）推进医保系列改革，重点领域革旧迎新
一是推进医保数字化改革。启动医保领域整体智治、数字驾驶舱建设，根据市委市政府统一部署，梳理上报局重大任务和核心业务目录。全面推广医保电子凭证，建立全市医保定点医药机构医保电子凭证结算率“周通报”制度，市镇村三级联动发放宣传册50万份、悬挂横幅1500余条，截至6月11日，医药机构接入率达到100%，医保电子凭证申领激活人数46.02万人，激活率37.42%，医保电子凭证结算31.31万人次，结算率2.27%。二是深化医保支付改革。进一步落实医保基金总额预算管理，推进医共体按人头包干、住院按DRGs点数法付费。会同卫健、财政等部门确定2021年度医共体城乡居民医保和职工医保包干付费总额、人头包干指标及包干总值、住院DRGs付费预算总额、非医共体医药门诊付费预算总额、精神类床日付费标准。加强对医共体包干付费和全市DRGs付费运行情况分析和监控，保障全市医保付费工作平稳有序运行。三是推进药械集中采购改革。全面落实国家、省药品耗材集中带量采购和医用耗材宁波市级联合带量采购,督促医疗机构按照采购周期完成续签工作，切实提高医保基金使用绩效。严格执行集采产品30%预付金拨付的规定，督导医疗机构按时完成约定量并回款,对完成率、支付情况落后的医疗机构每月一提醒，每季一通报。
（四）强化医保基金监管，“无欺诈区”建设初见成效
一是优化两定机构源头管理。对全市325家定点医药机构开展年度考核，按季度开展新定点医药机构受理、申报、评审工作，共受理51家，新定点33家。做好国家15项医保信息业务编码标准贯彻落实工作，督促医药机构完成编码匹配及系统接口改造。完成2020年版国家药品目录、2021年医保药品支付标准贯彻落地工作。持续做好定点医药机构协议管理、医疗机构医保医师管理工作。1-5月，全市医药机构暂停协议9家，限期改正5家，责令整改6家，医保医师暂停协议18人，扣分处理16人。二是完善智慧监管。完善智能分析系统建设，进行医保智能分析系统二期开发，新增规则检索模块。通过智能分析系统，为医保稽核、医药机构管理及医共体付费管理提供数据分析支撑。三是保持基金严管高压执法态势。全面排查医保局成立以来至2020年底的定点医药机构存量问题，建立问题清单和销号制度，目前5大类89个存量问题实现清零。强化稽查和医疗机构自查自纠，截至5月底，合计追回违规金额175.98万元, 另有59万余元正在退缴中。受理举报（投诉）案件17起，全部在有效时限内查处，其中移送公安1起，行政处罚1例。四是营造基金共管社会氛围。以“宣传贯彻条例 加强基金监管”为主题，通过联动《金黄道地》栏目、联动银泰等四大商业综合体、联动市政府大型电子屏等方式，加强《医疗保障基金使用监督管理条例》和《浙江省医疗保障条例》集中宣传力度。全市600余家定点医疗机构、定点零售药店和各村（社区）卫生服务站全程参与，悬挂《条例》宣传横幅近400条，发放宣传折页43229张、宣传海报752张，形成较大的宣传声势。
（五）推进政务2.0建设，“医保e办”服务提质
一是践行医保经办“最多跑一次”。启用线下大厅、基层医疗机构政务服务2.0收件，开设自助区，配置19台平板电脑、5台自助服务机，指导办事群众使用浙江政务服务网或“浙里办”APP等网上、掌上、自助终端自主办事，全力提升政务服务2.0“一网通办率”。5月政务服务2.0“一网通办率”达86.07%。与贵州兴仁、安龙、钟山、六枝特区、金沙、绥阳和江西鄱阳开通两省七地“跨省通办”服务，对医保关系转移接续、异地就医备案、信息修改等高频事项通过“掌上办”“网上办”和“协同办”实现医保业务“跨省通办”。实现省内外医保关系转移接续“网上办”，参保人员无须来回奔波两地经办机构，只需通过“浙里办”平台实现“一网通办”。二是实施医保经办“全周无休”服务。对医保窗口所有经办业务实行周末加班、节假日预约、淘宝式客服全天候服务，实现窗口办事时间“无断档”、优质服务“不打烊”。截至目前，共办理医保业务595笔，淘宝客服咨询解答服务278人次。三是深化“医保e办”服务品牌。巩固助企服务员、基层联络员、村级代办员和网办推广员“四员”服务模式，扩大村级代办员队伍，现有成员369人，覆盖全市各村（社区），累计提供网办服务981人次，代办服务11550人次，上门服务352家次，网办率达91.28%。
二、下半年工作安排
（一）持续深化医保党建引领。一是纵深推进党史学习教育。深化“三个三”机制，深入学习贯彻习近平总书记关于党史学习教育的重要论述，对“4+2”指定教材逐篇研读、反复领会。常态化开展“我为群众办实事”、“我为企业解难题”“我为基层减负担”活动。二是加强医保队伍建设。建立“青年导师”制度，评选“最美医保人”，开展“师徒结对传帮带·我为医保献一策”活动，提出慈溪医疗保障高质量发展的路径选择和务实举措。三是深化党风廉政建设。落实全面从严治党主体责任，强化“一岗双责”，打好医保精算平衡持久战、医保经办建设战、药械采购风险防控战、数据安全保卫战等四场“清廉医保”战役。
（二）不断夯实多层次医疗保障。一是开展城乡居民医保参保筹资工作。贯彻宁波城乡居民医保参保筹资政策，做实全民参保登记，开展2022年度城乡居民医保参保筹资工作，确保参保率达99%以上。二是落实医保精准扶贫。将特困供养人员、重点优抚对象、重度残疾人员、低保对象和低保边缘户家庭成员等困难人群全部纳入基本医疗保障体系，动态实现四个100%。三是做好困难群众因病致贫返贫问题专项治理工作。全面排摸高额医疗费用困难人员，建立与民政、残联、慈善等部门的信息互通机制，及时将困难人员高额医疗费用信息推送到各部门，“一事一议”合力化解困难群众高额医疗费用。
（三）统筹推进医保改革攻坚。一是贯彻落实基本医保市级统筹。按照宁波统一部署，以制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，实现参保年限、缴费基数、缴费标准与宁波大市相统一。二是深化医保数字化改革。推进部门整体智治和数字驾驶舱建设，持续推广医保电子凭证申领应用，加强大数据分析智慧监管系统对执法办案的支撑力度。三是深化医保支付方式改革。加强医疗机构医保付费运行的动态管理，定期召集医共体例会，分析医共体付费包干运行情况，交流管理心得。结合宁波DRGs项目组数据，监测医疗机构住院按DRGs点数法付费运行情况，全市医保付费工作平稳有序运行。四是推进药械集采改革和价格改革。完善药品耗材阳光采购的监管，持续做好省药械采购平台、阳光采购平台监管工作。完善公立医疗机构医疗服务价格，根据宁波市局要求，调整公立医疗机构医疗服务价格，做到全大市统一。
（四）多方强化医保基金监管。一是完善定点医药机构协议管理。贯彻落实《浙江省定点医药机构协议管理办法》，完善我市协议管理内容，做好两定机构服务协议续签，继续开展新定点医药机构受理、申报、评审，规范各定点医药机构日常运营。调整完善我市定点医药机构考核办法，做好2021年度两定机构年度考核工作。按时完成两定机构贯标工作，做好各定点医药机构两目录匹配及调整。根据上级医保部门安排，做好定点医药机构医保系统省级集中工作。二是强化执法监管力度。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》等法律法规，开展打击欺诈骗保专项整治、中药饮片专项治理、定点医药机构专项督查等行动，建立健全医保反欺诈长效机制，严厉打击医保欺诈行为。加强与卫生健康、市场监管部门间的沟通配合,健全多部门联合执法机制。利用医保智能分析系统开展靶向检查，通过掌上执法系统，完善“双随机”机制，持续开展定点医药机构检查。三是开展基金监管第三方服务。借力第三方专业化管理，依托第三方审计力量，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，对民营定点医疗机构开展重点检查。下半年开始实施第三方审计工作。
（五）持续提升医保服务水平。一是深化“医保e办”服务品牌。按照全省“互联网+医保”发展理念，加快医保经办数字化管理，运用政务服务网和浙政钉两大网络板块，构建医保人工智能服务体系，推进面向参保人个性化服务，提供精准的医保咨询和就医购药服务。二是推进医保政务2.0。做好医保服务大厅政务2.0改造，全力提升政务服务2.0“一网通办率”，指导基层医疗机构、便民服务中心做好政务服务2.0收件业务，引导办事群众使用浙江政务服务网或“浙里办”APP等网上、掌上、自助终端自主办事。做好医保经办政务服务事项迭代升级，完成权力事项数据库迁移、事项认领、字段匹配等工作。三是推进医疗机构异地就医直接结算。对新增定点医疗机构，要求系统改造同步开通异地就医直接结算。对存量医疗机构，动员门诊部、诊所逐步纳入异地就医直接结算。根据省级安排，做好异地定点医疗机构支持门诊慢特病跨省直接结算相关工作。
