慈溪市医疗保障局2021年度工作总结和2022年工作思路

今年以来，市医疗保障局深入落实党中央国务院和省委省政府深化医疗保障制度改革意见，认真贯彻实施《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》，结合党史学习教育、市委专项巡察整改，加快推进保障提质、改革赋能、监管增效、服务升级，奋力打造“医保支付方式改革先行区”、“医保基金无欺诈区”、“医保e办便捷服务区”，推动全市医疗保障工作高质量发展。截至12月底，全市基本医疗保险参保人数127.9万人，本市户籍基本医疗保险参保率达99.88%。我市深化县域医共体医保支付方式改革获评浙江省综合医改十佳典型案例，医保多项工作获市主要领导、分管领导批示肯定，我局“四千”精神撑起百万群众“医保伞”获评全市党史学习教育“三为”最佳实践案例。

一、2021年工作总结

（一）开展党史学习教育，医保机关党建水平有效提升

紧紧围绕“学党史、悟思想、办实事、开新局”的总要求，深入学习贯彻习近平总书记关于党史学习教育的重要论述，用正确党史观学党史、看党史、用党史。一是实施领导带学、党员互学、个人自学“三学联动”。依托中心组学习研讨、党支部学习、“周二夜学”等线下平台，以及“学习强国”、“宁波干部党员学习网”等线上平台，对“4+2”指定教材逐篇研读、反复领会，做到全员参与学习，全员接受教育。二是开设专家学者、身边模范、支部书记“三个讲堂”。先后举办市委党校老师“党史第一课”、“书记上党课”、“最美医保人”先进事迹宣讲会、入党积极分子“我最喜爱的习近平总书记的一句话”微宣讲等8场次，提振干事创业精气神、增强争拼赶超实干劲。三是搭建思想交流、能力提升、为民办事“三个平台”。以党日活动为载体，组织赴白洋湖烈士陵园、浙东抗日根据地、长河杨贤江故居、张云乔纪念馆、草帽业小学旧址系列展馆等红色基地教育活动，以“党史知多少”“《条例》知多少”“政策知多少”为主题组织开展知识竞赛，提升医保人综合能力。开展“医·保同行 真情为民”专题调研服务，结合医保电子凭证推广、条例宣传贯彻等工作，民生政策融入党史学习教育宣讲，实地调研医药机构16家，其中二级以上定点医疗机构实现全覆盖，开展宣讲20余次。

（二）夯实医保工作基础，保障体系愈加完善

一是推进基本医保全覆盖。做实全民参保登记，截至12月底，全市基本医疗保险参保人数127.9万人，其中职工医保参保人数65.88万人，城乡居民医保参保人数62.02万人，本市户籍基本医疗保险参保率达99.88%。落实阶段性减免职工基本医疗保险费，涉及我市企业2.22万家、职工人数33.29万人，减免金额1.16亿元。二是深化医保精准扶贫。落实救助兜底保障责任，确保困难人员及时纳入救助范围。建档立卡困难群体参保资助率、医疗救助政策落实率达到100%。全年资助参保2.2万人1453万元，“一站式”医疗救助39万人次3008余万元。建立大额医疗费用定期推送机制，42名困难人员高额医疗费全部化解，共114.61万元。有力推动商业健康补充保险，落实“天一甬宁保”个账支付、困难人员政府资助政策，全市共27.6万参保人员投保，2.2万困难人员政府全额资助投保。三是全力保障疫情防控。建立重大突发公共卫生事件救治费用应急保障制度，落实疫情防控期间医保政策，做实新冠肺炎疫苗费用支付结算、挂账费用结算工作。全年支付新冠肺炎疫情相关费用25358万元，其中新冠筛查费用5942万元、新冠疫苗费用15636万元、新冠疫苗接种费3780万元。

（三）推进医保系列改革，重点领域革旧迎新

一是推进医保数字化改革。启动医保领域整体智治、数字驾驶舱建设，根据市委市政府统一部署，梳理上报局重大任务和核心业务目录。全面推广医保电子凭证，建立全市医保定点医药机构医保电子凭证结算率“周通报”制度，市镇村三级联动发放宣传册50万份、悬挂横幅1500余条，截至12月底，医药机构接入率达到100%，医保电子凭证申领激活人数110.1万人，激活率88.89%，医保电子凭证结算429万人次，结算率13.07%。二是深化医保支付改革。深入实施总额预算控制下的医共体按人头包干、住院按DRGs点数、门诊总额控制相结合的多元复合付费办法，贯彻实施慢性病、精神类疾病床日付费，建立医共体包干付费、DRGs点数付费日常运行分析监测约谈机制，建立“特病单议”专家评审机制，有效发挥“控基金、提质量”作用，今年前三季度，慈溪市医保参保人员医疗总费用支出同比2020年增长10.44%，同比2019年增长仅2.78%。三是推进药械集中采购改革。全面落实国家、省药品耗材集中带量采购和医用耗材宁波市级联合带量采购工作，执行集采产品30%预付金拨付的规定，督导医疗机构按时完成约定采购量并及时回款，督查公立医疗机构在省药械采购平台的药品、医用耗材采购率达到100%。

（四）强化医保基金监管，“无欺诈区”建设初见成效

一是优化两定机构源头管理。对全市300余家定点医药机构开展年度考核，按季度开展新定点医药机构受理、申报、评审工作，共受理60家，新定点44家。做好国家医保信息业务编码标准贯彻落实工作，督促医药机构完成编码匹配及系统接口改造。完成2020年版国家药品目录、2021年医保药品支付标准贯彻落实工作。持续做好定点医药机构协议管理、医疗机构医保医师管理工作。全年医药机构解除协议1家，暂停协议18家，限期改正21家，责令整改23家；医保医师扣分处理22人,扣分35分。二是完善智慧监管。完善智能分析系统建设，新增配药超量检索、用药与化验相符检索、检查治疗项目互斥检索、治疗手术项目使用超量检索等规则检索模块。通过“智能分析系统”大数据智能审核，发现违规嫌疑线索，靶向稽核，加大对医保支付环节费用审核力度，加强对基金监管的信息化项目管理，分析出各医药机构的嫌疑违规指标数据排名，提高智慧监管精准性。三是保持基金严管高压执法态势。深入开展打击欺诈骗保整治行动，强化基金监管高压态势，坚持全面覆盖与突出重点并重，对医保局成立以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，开展多层次专项稽查、交叉检查、第三方审计式检查。全年受理举报（投诉）案件21起，移送公安1起，行政处罚2例，合计追回违规金额677.41万元，占宁波市追回违规金额50%以上，居宁波大市各区县市第一位。四是营造基金共管社会氛围。以“宣传贯彻条例 加强基金监管”为主题，通过联动《金黄道地》栏目、联动银泰等四大商业综合体、联动市政府大型电子屏等方式，加强《医疗保障基金使用监督管理条例》和《浙江省医疗保障条例》集中宣传力度。全市600余家定点医疗机构、定点零售药店和各村（社区）卫生服务站全程参与，悬挂《条例》宣传横幅近400条，发放宣传折页43229张、宣传海报752张，形成较大的宣传声势。

（五）推进政务2.0建设，“医保e办”服务提质

一是践行医保经办“最多跑一次”。全市有承办医保业务的基层便民服务中心19个，基层医疗机构医保服务站19个，医银合作点27个，商保协办点20个，村级代办点389个，15分钟医保服务圈初具雏形。与贵州兴仁、安龙、江西鄱阳、横峰，安徽五河、浙江常山等18个通办合作地开通“跨省通办”服务，实现省内外医保关系转移接续“网上办”。启用线下大厅、基层医疗机构政务服务2.0收件，政务服务2.0“一网通办率”达90%以上，群众窗口报销平均时长从20分钟降低至5分钟。二是积极推进定点医疗机构异地就医直接结算。推进异地就医便捷结算，53家医疗机构纳入全国结算平台，实施省内就医免备案省外就医自主备案，参保人员就医购药更便捷更温暖，2021年，宁波市外异地就医直接结算23.16万人次4.75亿元。三是实施医保经办“全周无休”服务。对医保窗口所有经办业务实行周末加班、节假日预约、淘宝式客服全天候服务，实现窗口办事时间“无断档”、优质服务“不打烊”。2021年共办理医保业务2000笔，淘宝客服式咨询解答服务427人次，热线便民服务60601人次。四是深化“医保e办”服务品牌。巩固助企服务员、基层联络员、村级代办员和网办推广员“四员”服务模式，扩大村级代办员队伍，现有成员369人，覆盖全市各村（社区）。与慈溪农村商业银行、人保公司开展医保协作，将城乡居民医保参保登记、就医备案、家庭共济网组建等高频事项延伸至合作单位服务网点，将服务网点打造成“网办、掌办”的“帮办点”。

二、2022年工作思路

2022年是党的二十大召开之年，也是医保助力共同富裕的奋进之年。慈溪市医保局将继续坚持以人民为中心的发展思想，贯彻落实上级部门和市委市政府的工作要求，重保障、推改革、强监管、优服务，以“医保支付方式改革先行区”“医保基金无欺诈区”“医保e办便捷服务区”建设为主抓手，打造更为公平、更为法治、更为安全、更为智慧、更为协同的“先锋医保”品牌，以五个“3+N”为慈溪高质量发展建设共同富裕先锋市注入医保力量。

（一）“3+N”保障提质，拓展公平适度的医保新空间。

在基本医保、大病保险与医疗救助三重保障基础上，不断完善多层次医疗保障体系，让全民共享医保阳光雨露。一是强化三重保障功能。巩固全民医保覆盖面，户籍人口参保率稳定在99%以上，建档立卡困难群体参保资助率和医疗救助政策落实率达到100%。二是完善多层次医疗保障体系。加强慢病保障，适时实施长护险，促进商业补充医疗保险发展，健全困难人员高额医疗费用多部门联合化解机制，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。继续发挥医保制度优势，有效应对新冠肺炎疫情。三是全面做实基本医疗保险宁波大市统筹。实现制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体，提升基金互助共济和抗风险能力。贯彻实施《浙江省医疗保障条例》调整缴费年限有关政策。

（二）“3+N”改革赋能，激发智慧高效的医保新动能。

在数字化改革、支付方式改革、医药服务供给侧改革“三项改革”基础上，协同推进“最多跑一次”、“三医联动、六医统筹”集成改革，让改革红利惠及全体参保群众。一是深化医保数字化改革。积极推动数字化在医保筹资、支付、控费、稽查、监管、经办等领域全面发展。推广使用医保电子凭证，实现看病购药“扫码”结算。适时启用省级医保信息系统，提升医保数字平台应用水平。完善异地就医直接结算制度，积极融入长三角一体化进程。二是推进医保支付方式改革。全面实施县域医共体医保支付方式改革，落实医共体包干付费、DRGs点数法付费、非医共体医疗机构门诊总额预算付费等各项付费办法。加强住院医疗费管理，实施DRGs点数法付费与医共体按人头包干的双控，提高医共体对包干人员健康管理的积极性。建立医保经办机构和医疗机构的谈判协商机制，合理确定、动态调整全市医保基金总额预算指标、住院及门诊预算额度、“结余留用、超支分担”比例等。三是加快医药服务供给侧改革。推进药械采购方式改革，落实国家、省、宁波药械集中采购政策，推进中选产品集中采购落地生效，通过改革和机制转换挤出“水分”实现降价减负。实施短缺药品监测预警和联动管理，强化短缺药品供应保障。完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。加强药品和医用耗材采购、配送、使用、结算、支付等全周期监督管理。推动医药服务价格改革，落实宁波市统一的医疗服务价格目录，持续优化价格结构，治理药品、高值医用耗材价格虚高。此外，协同推进“最多跑一次”改革、“三医联动、六医统筹”集成改革，切实提升医保运行绩效。

（三）“3+N”监管增效，塑造规范严密的医保新格局。

夯实协议、执法、智慧三类监管体系，完善信用、行业、社会等协同共管机制，管好群众“看病钱”“救命钱”。一是基础管理规范。对标宁波市定点医药机构协议办法要求，修订本市定点医药机构服务协议，完善定点医药机构考核评估办法。建立“四化两全链条式闭环管理”医保执法机制，以法治化、规范化、智慧化、社会化推进医保基金监管工作，实现医疗机构和基金流动环节全覆盖。发挥医保智能分析系统作用，积极推进大数据筛查“智慧监管”，提高监管实效。二是协同共管严密。创新监管方式，依托第三方机构实现全市定点医疗机构审计式检查全覆盖，建立健全医保信用管理体系，有效实施举报奖励制度，强化行业自律和社会监督，吸纳人大代表、政协委员、法制监督员等建立医保基金社会监管员队伍，形成齐抓共管的良好氛围。三是监管水平提升。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》，常态化开展“双随机、一公开”检查，建立健全多部门联合执法机制，落实定点医药机构重点监管、分类监管制度，加强基金监管检查队伍和能力建设，规范执法办案和行刑衔接程序，严厉打击欺诈骗保行为。

（四）“3+N”服务升级，架构便民惠企的医保新脉络。

依托镇（街道）便民服务中心、村（社区）综合服务中心，加强医疗保障经办力量，健全覆盖市、镇（街道）、村（社区）的三级医疗保障服务网络，并以此为据点，畅通办事脉络。一是纵深推进“就近办”。创新探索医保服务下沉试点，积极与上级医保部门对接，争取将医疗费用零星报销初审复核业务下沉到基层。探索医疗救助智慧社区系统试点，启用医疗救助智慧社区系统，实施困难人员高额医疗费用多部门联办，简化经办流程，减少所需资料，由被动服务转向主动服务。全力打通线上线下多通道服务，打造辖区内医保经办最便捷服务圈。二是提档升级“网上办”。做好医保服务大厅政务2.0改造，全力提升政务服务2.0“一网通办率”，指导基层医疗机构、便民服务中心做好政务服务2.0收件业务，引导办事群众使用浙江政务服务网或“浙里办”APP等网上、掌上、自助终端自主办事。三是扩面提质“温情办”。深化“医保e办”服务品牌，优化助企服务员、基层联络员、村级代办员和网办推广员“四员”服务模式，加强医共（联）体专线服务。

（五）“3+N”向心聚力，展现不断开拓的医保新气象。

在内部建设中坚守清廉、法治、亲民三种品质，高标准、高质量推动医保工作，交出更高质量的慈溪医保答卷。一是着力打造“清廉医保”。深入落实“四责协同”，加强党风廉政建设，细致排查重点岗位、关键环节廉政风险，修订完善内部管理制度，规范业务流程，打好医保精算平衡“持久战”、医保经办服务标准“建设战”和医保信息数据安全“保卫战”。二是着力打造“法治医保”。根据坚持依法行政，按照法治政府建设要求，完善合法性审查、公平性审查制度，规范医保普法、执法工作，切实做到有法必依、执法必严、违法必究。主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合理引导预期。三是着力打造“医保铁军”。将政治建设作为首位建设，加强干部职工教育培训，不断强化创新意识和争先意识。健全局领导联系基层制度和带队专题调研机制，从群众最关心的问题出发，将群众反映的难点、痛点作为医保工作的突破点。完成党工青妇换届工作，激发单位内部活力，营造融和谐团结的工作氛围。