慈溪市医疗保障局2022年上半年工作进展和下半年工作安排
今年以来，市医疗保障局严格落实市委市政府各项工作部署，以打造“医保护航幸福区”为目标，加快推进“医保支付方式改革先行区”“医保基金无欺诈区”“医保e办便捷服务区”建设，加大医保领域谋惠、纾困、抗疫、助富等力度，聚焦重点关键，着力争先创优，以医保力量助力高质量建设共富共美现代化新慈溪。截至6月15日，本市户籍基本医疗保险参保率达到99.86%。
一、上半年工作进展
（一）医疗保障体系持续完善。一是市级统筹全面做实。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，督促做实做细待遇保障、医药服务、基金监管、信息管理、医保经办等各项配套任务。做好退休人员医保待遇最低累计缴费年限调整后政策解释，确保市级统筹各项政策平稳衔接。完成宁波市级统筹资金上缴及下拨申请，建立市级统筹后新账套。二是“智慧医保”平台顺利上线。按照省、宁波市“智慧医保”上线要求，制定应急预案，做好省“智慧医保”信息平台上线各项测试、校验工作，梳理政策，落实540人住院险转保。开展定点医药机构省平台测试及现场验收，顺利完成“智慧医保”平台平稳切换上线。三是医疗救助保障机制不断健全。实施困难人员高额医疗费用多部门联合化解机制，借助智慧社区平台完成慈善、残联、农业农村局、红十字会、总工会、民政等部门补助45.74万元，其余将通过“一事一议”全部化解。做好商业补充医疗保险“天一甬宁保”困难人员资助参保工作，支付保费300余万元。完成医疗救助补追溯13人，强化医疗救助托底保障功能。四是做好长护险试点前期准备。长护险已列入2022年共同富裕“1+5+n”重大改革清单，通过前期摸底调查，全面掌握我市服务能力和失能、失智人员（2800余人）分布情况。组织开展政策宣传，提高群众对长护险的知晓度。完成长期护理保险试点前期准备工作，根据宁波统一部署，目前进度为40%。
（二）基金监管力度不断加大。一是“双随机”检查监督力度加大。截至6月15日，开展“双随机”检查医疗机构22家、零售药店26家，合计追回违规金额154.43万元；行政处罚罚款1笔，涉及金额1.5万元;稽查追回违规费用金额52.215万元，医院暂停医保服务协议4家，责令整改32家；零售药店限期改正2家，责令改正2家；暂停医师人数1人（解除医师协议），暂停医疗费联网结算人数1名，对3名违规的医务人员进行扣分处理。举报线索奖励3人，发放奖金3000元。二是第三方审计式检查成效明显。通过政府招投标方式确定审计机构，对指定的定点机构自2019年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用开展审计工作。截至6月15日，共完成28家医疗机构审计式检查；经审核，共追回医保基金110.95万元。三是基金安全宣传月活动广泛开展。通过“线上+线下”各渠道在全市范围内广泛开展宣传活动。督导全市定点医药机构签定《医保信用承诺书》，公开张贴，接受社会监督。开展基金安全有奖竞答活动，参与活动10.2万余人次，发放红包、奖品2.2万余元，活动访问量达15.7万余次。
（三）医保精细化管理水平有效提升。一是医保支付方式改革持续推进。探索市级统筹区域总额预算管理机制，在2021年与DRGs付费办法相结合的基础上，收集门诊、住院数据，分析有代表性的慢性病、特殊病市内市外费用，着眼于门诊共济办法调整。完成我市住院DRGs付费年度清算工作，结合我市包干付费办法形成清算方案并向宁波报备。二是药品、医药耗材招标采购监督管理日趋规范。截至6月15日，平台药品采购4.92亿元，线上采购率100%；耗材采购2.68亿元，其中集中采购耗材1.15亿元，线上采购采购率100%，阳光采购耗材1.53亿元，线上采购率91.13%。三是医保种植牙项目有效推进。深入各医疗机构做好指导宣讲、答疑解惑，并积极化解医疗机构在自主选择采购种植牙时面临的种植工具投放、产品质量、售后服务等问题。目前，我市共有28家医疗机构签订医保种植牙服务协议（承诺书），现已全部开展平价种植牙项目服务，累计种植牙数量527颗。
（四）医保经办服务提标提质。一是医保参保覆盖面巩固扩大。做好2022年城乡居民医保参保登记查漏补缺，确保户籍人口参保率稳定在99%以上，特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、重度残疾人100%参保。二是经办服务信息化水平全面提升。推出“慈溪职工医保退休人员补缴”二维码线上办服务，通过“技术赋能”破解省系统上线后多项操作难题，日均办件量提升3倍，办件时间缩短2/3，月办件量突破历史最高峰，累计办理13000余件，数量居宁波首位。与慈溪农商行创新推出年化利率最低4.5%、期限最长10年的和美“医保贷”，缴解居民一次性补缴资金压力。三是“医保e办”服务品牌持续优化。探索医保服务下沉试点，将退休职工一次性补缴收件业务延伸至镇（街道）便民服务中心、农村商业银行网点等基层点，畅通医保服务渠道，缩短服务网点半径。指导观海卫镇人民政府做好省级医疗保障基层服务示范点创建。
二、下步工作安排
(一)坚持公平适度，持续完善多层次医疗保障体系
一是巩固扩大医保参保覆盖面。实施精准参保扩面，确保户籍人口参保率稳定在99%以上，特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、重度残疾人100%参保。二是健全医疗救助保障机制。实施困难人员高额医疗费用多部门联合化解机制，做好商业补充医疗保险“天一甬宁保”困难人员资助参保工作，增强医疗救助托底保障功能。三是落实生育保险政策。实施机关事业单位生育保险政策，落实三胎生育医疗保障。根据省、市统一部署，执行统一的生育保险结算方式和支付期限，提升生育保险待遇，提高经办服务水平。四是推进长期护理保险。按照省、市要求，稳步推进长期护理保险改革，结合参保人群全覆盖的主要任务，积极开展我市长护保险试点工作，确保在年底前全市长期护理保险覆盖人员达到124万。五是支持商业补充医疗保险发展。加强宣传引导，提升我市商业补充医疗保险覆盖面和赔付率。配合落实保险年度调整和一站式直接结算等工作。
（二）坚持创新发展，着力提升医保精细化管理水平
一是完善门诊共济保障制度。根据省、宁波市统一部署，推动健全职工医保门诊共济保障机制改革，提高医保基金使用效率，减轻参保人员特别是慢性病、特殊病患者门诊医疗费用负担。二是推进医保支付方式改革。根据浙江省、宁波市统一部署，进一步完善总额预算管理下的门诊按人头包干付费，住院按DRGs点数法与按人头包干相结合付费办法。探索门诊支付与慢病、特病管理相衔接的付费方式。稳妥推进门诊按病组支付方式改革工作。三是落实药械集中采购工作。落实国家、省药品耗材带量采购政策，完成宁波市级组织的药品耗材集中带量采购。实施短缺药品监测和管理，加强药品和医用耗材采购、使用、结算、支付等全周期监督管理。四是推进医疗服务价格改革。持续优化医疗服务价格结构，深入推进基层医疗机构医疗服务价格改革。定期开展调价评估，推动医疗服务价格调整的有序实施。做好种植牙医保支付改革工作，明确医保历年账户支付种植牙范围。五是助力做好疫情防控工作。按照国家、省、市疫情防控工作部署要求，积极贯彻落实“两个确保”政策，认真做好新冠疫苗与核酸检测服务价格调整工作，严格落实新冠疫苗及接种费用保障等工作。
（三）坚持综合施策，全面加强医保基金监管实效
一是规范定点医药机构协议管理。按照上级要求，修订我市定点医疗机构和定点零售药店管理办法、协议文本和考核办法，健全完善分类管理、综合评估、动态监测机制，进一步加强定点医药机构协议管理。二是强化基金日常监管。开展日常巡查、“双随机”检查、飞行检查、专项检查等，全年定点医药机构检查覆盖100%。聚焦重点领域、重点区域开展专项整治，规范用好举报奖励机制，推进探索联合办案机制，完善行刑衔接，有效震慑、精准打击医保违规违法行为。三是探索优化协同共管机制。夯实协议、执法、智慧、信用、行业、社会“六位一体”协同共管机制，管好群众“看病钱”“救命钱”。持续发挥第三方监管力量，实施大数据筛查，提高监管实效。依托第三方机构对我市定点医疗机构进行专项审计式检查全覆盖。强化行业自律和社会监督，吸纳人大代表、政协委员、法制监督员等建立医保基金社会监管员队伍，形成齐抓共管的良好氛围。四是加强执法能力建设。加强基金监管执法队伍能力建设，深入贯彻实施两个《条例》，提高医疗保障工作依法管理水平。规范执法行为和办案程序，提高执法质量。
（四）坚持数字赋能，加速推进医保服务智慧化转型
一是综合优化经办服务信息化水平。推行医保经办线上办理，提升政务服务2.0“一网通办率”，确保“网上办”“掌上办”可办率达到100%，办结率稳定在80%以上。充分借助省OCR智能零星报销系统，形成医疗费用零星报销自助服务模式，提升零星报销服务效率。二是深化“医保e办”服务品牌。加快在医疗机构、银行、商保等部门建设医保服务站点，实现慈溪全域“遍地式”医保服务。积极探索医保信息化，应对一次性补缴、生育津贴补发等经办业务井喷压力。三是持续扩大异地就医直接结算范围。实现异地特殊病种门诊直接结算，全市开通直接结算的医疗机构数超过50%。
