宁波凯波智能熨烫电器制造有限公司“2.17”叉车事故调查报告

2023年2月17日16时左右，位于慈溪市周巷镇北片开发区宁波凯波智能熨烫电器制造有限公司内发生一起叉车事故，致1人死亡，直接经济损失150余万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国特种设备安全法》（中华人民共和国主席令第四号）《特种设备安全监察条例》（国务院第549号令）《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家市场监督管理总局令第50号）《宁波市特种设备事故报告与调查处理办法》（甬特联办发〔2021〕1号），受慈溪市人民政府委托，市市场监管局、市应急管理局、市公安局、市总工会和周巷镇政府等有关部门组成事故调查组，对事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

（一）事故相关单位概况

1.宁波凯波集团有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91330282144704488A；法定代表人：徐秋兰；经营范围：普通货运、家用电器（除制冷设备）、电熨斗、轴承、塑料制品、五金配件、汽车配件制造、加工；化工产品（除危险品）、建筑材料批发、零售，家用电器研究开发，自营和代理货物和技术的进出口，但国家限定经营或禁止进出口的货物和技术除外（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；成立日期：1996年09月03日；住所：慈溪市周巷镇北片开发区。

2.宁波凯波智能熨烫电器制造有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一信用代码：913302827473846126；法定代表人：徐秋兰；经营范围：智能熨烫电器、电熨斗、电烤炉、电热水壶、油炸锅、煎烤器、电吹风、电风扇、吸尘器、家用电器配件、塑胶制品、五金配件制造、加工，自营和代理货物和技术的进出口，但国家限定经营或禁止进出口的货物和技术除外；成立日期：2003年04月22日；住所：浙江省宁波市慈溪市周巷镇环城北路1155号。

（二）有关主要人员情况

1.徐秋兰，女，身份证号：33022219XXXXXX8260，身份证住址：浙江省慈溪市周巷镇镇东新村上庵东 ；宁波凯波集团有限公司法定代表人，宁波凯波智能熨烫电器制造有限公司法定代表人。

2.严杰波，男，身份证号：33022219XXXXXX8235，身份证住址：浙江省慈溪市浒山街道城东新村13号503室，宁波凯波集团有限公司总经理。

3.张迪煊，男，身份证号：33022219XXXXXX8273，身份证住址：浙江省慈溪市周巷镇大古塘村老宅，宁波凯波集团有限公司员工。

4.严捷，男，身份证号：33022219XXXXXX827X，身份证住址：浙江省慈溪市天元镇潭河村陆家桥，宁波凯波集团有限公司员工。

5.童永军，男，身份证号：33082519XXXXXX1811，身份证住址：浙江省龙游县塔石镇何明村童家11号，宁波凯波集团有限公司员工。

6.邓锦兵，男，身份证号：34112519XXXXXX8117，身份证住址：安徽省定远县练铺崇铺村下邓组21号，宁波凯波集团有限公司员工。

7.周恒刚，男，身份证号：34112519XXXXXX2713，身份证住址：安徽省定远县范岗乡宋府村小周组31号2室，宁波凯波集团有限公司员工。

8.吴成青，男，身份证号：34112519XXXXXX2718，宁波凯波集团有限公司员工。

9.童炳星，男，身份证号：33082519XXXXXX1850，身份证住址：浙江省龙游县人，宁波凯波集团有限公司员工，事故死者。

张迪煊、严捷、童永军、邓锦兵、周恒刚、吴成青、童炳星等均由宁波凯波集团有限公司聘用，分派到宁波凯波智能熨烫电器制造有限公司从事生产经营工作，由宁波凯波智能熨烫电器制造有限公司负责人员管理。

（三）事故经过及救援情况

根据现场调查，2023年2月17日16时左右，邓锦兵驾驶叉车运输脱模剂，驾驶方式叉脚向前，在熨烫压铸部车间东西方向通道上由西向东行驶，童炳星在南北方向通道上由北往南行进。当邓锦兵驾驶叉车行驶到两条通道丁字路口时，童炳星也正好行进到丁字路口。由于南北方向通道靠西一侧，在邓锦兵和童炳星之间有水泥墙遮挡视线，邓锦兵没有注意到童炳星，导致叉车撞到童炳星，童炳星倒地头部受伤出血，后送往慈溪市第三人民医院，经抢救无效死亡。

二、事故造成的人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者：童炳星，男，身份证号：33082519XXXXXX1850。

事故设备状况

涉事叉车，使用登记在宁波凯波集团有限公司名下，使用登记日期：2018年10月09日。涉事叉车设备名称：蓄电池平衡重式叉车，使用登记证编号：车11浙B23262(18)，叉车车牌：浙B.78903，产品型号：CPD15FJ1，产品出厂编号：05015IL1584，额定起重量：1500kg，制造日期：2016年03月03日，制造单位：安徽合力股份有限公司，叉车定期检验报告有效期至2023年09月。叉车系宁波凯波智能熨烫电器制造有限公司向宁波凯波集团有限公司租用，租用合同明确日常使用管理由宁波凯波智能熨烫电器制造有限公司负责。

四、现场勘查、分析情况

（一）现场勘查情况

1.事故发生地位于浙江省慈溪市周巷镇北片开发区宁波凯波智能熨烫电器制造有限公司，事故发生处位于该公司熨烫压铸部车间东西方向通道与南北方向通道的丁字路口。

2.涉事叉车停在东西方向通道与南北方向通道的丁字路口，叉脚指向东，叉脚离地约100cm，叉车车牌：场内浙B.78903，产品型号：CPD15FJ1，产品出厂编号：05015IL1584，额定起重量：1500kg，制造日期：2016年03月03日。

（二）分析情况

根据现场勘察和调查，邓锦兵驾驶叉车运输脱模剂，在熨烫压铸部车间东西方向通道上由西向东顺向行驶，在行驶到和南北通道相交路口时，由于南北方向通道靠西一侧有水泥墙遮挡视线，没有及时发现处于交叉口行进的童炳星，导致事故发生。

事故原因

（一）直接原因

1.邓锦兵无证驾驶叉车，未注意观察交叉路口情况，未及时发现行进中的童炳星，导致事故发生。

2.童炳星在车间行进时未及时注意观察到行驶中的叉车，导致事故发生。

（二）间接原因

1.宁波凯波智能熨烫电器制造有限公司安全生产主体责任落实不到位，对本公司员工安全教育不到位，存在无证操作叉车行为，缺乏有效的特种设备管理制度。

2.宁波凯波智能熨烫电器制造有限公司主要负责人严杰波安全意识淡薄，未能依法履行职责，安全生产隐患排查不到位，未有效督促管理本单位特种设备安全生产工作。

事故性质

经调查认定，宁波凯波智能熨烫电器制造有限公司“2.17”事故是一起叉车安全事故。

事故责任认定和处理建议

1.邓锦兵，安全意识淡薄，无证操作叉车，对本起事故负有主要责任，按《中华人民共和国特种设备安全法》第九十八条规定，建议移交司法机关，依法追究刑事责任。

2.宁波凯波智能熨烫电器制造有限公司安全生产主体责任落实不到位，对本公司员工安全教育不到位，存在无证操作叉车行为，缺乏有效的特种设备使用管理制度，对本起事故应负责任。建议慈溪市市场监督管理局按《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条规定，对该公司作出行政处罚。

3.严杰波，作为宁波凯波智能熨烫电器制造有限公司主要负责人，安全意识淡薄，未能依法履行职责，安全生产隐患排查不到位，未有效督促管理本单位特种设备安全生产工作，对本起事故负有责任，建议慈溪市市场监督管理局按《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条规定，对严杰波作出行政处罚。

4.童炳星，安全意识淡薄，对本起事故负有责任。鉴于其已在本起事故中死亡，故不予追究。

八、整改措施

1.宁波凯波智能熨烫电器制造有限公司要制定并落实公司的安全管理制度和特种设备管理方面的规章制度，严格按照《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规规定，加强对本单位特种设备的管理，加强对公司员工的教育培训，严禁无证操作特种设备，举一反三，提升公司整体的安全管理水平，防止类似事故再次发生。

2.宁波凯波智能熨烫电器制造有限公司主要负责人要进一步提高特种设备安全生产法制意识，严格按照《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规规定，加强对本单位员工的特种设备安全教育培训，提高操作人员的安全意识、安全操作技能和遵章守纪的自觉性，防止类似事故再次发生。