慈溪市医疗保障局2022年行政执法报告
一、行政处罚总体情况
2022年度我局在医疗保障行政监管职权范围内共办理各类行政处罚案件9件（简易程序0件，一般程序9件），其中涉及法人或其他组织4件，公民5件，涉嫌犯罪移送公安机关的案件2件。处罚方式为罚款和暂停医疗费联网结算，罚款总额21万元，暂停医疗费联网结算3人。2022年案件数较2021年增加7件，罚款金额较2021年增加20.7万元，暂停医疗费联网结算较2021年增加3人，移送公安机关案件数量较2021年增加1件。根据《浙江省实施行政处罚适用听证程序较大数额（价值）标准》的听证标准，本年度实际适用听证程序案件5件，实际开展听证0件。行政处罚决定无行政强制执行情况。2022年度行政执法工作中行政复议案件0件，行政诉讼案件0件，国家赔偿案件0件。从案件类型看，全年办理欺诈骗保类行政处罚案件5件，罚款7万元；办理违法行为造成医保基金损失类案件4件，罚款14万元.
二、行政处罚工作开展情况
（一）与时俱进、全面采用“浙江省统一行政处罚办案系统”办理行政处罚案件。响应上级推进行政执法监管数字应用建设的要求，我局执法人员全部纳入“大综合一体化”执法监管数字平台管理，全部行政处罚活动在“浙江省统一行政处罚办案系统”实现在线运行，形成“审批—监管—处罚—监督评价”的大执法全流程闭环。“浙江省统一行政处罚办案系统”规范统一了我省行政执法的流程和文书制作，能很大程度上避免行政执法工作中出现的程序违法情况，同时也极大提高了行政执法工作的内部审批、流转效率，提升了行政执法工作的规范性。
（二）强化培训、进一步提升医保领域执法的专业能力。积极组织行政执法人员参加浙江省、宁波市医保局、市司法局组织的政策业务培训。并利用“周二夜学”活动，邀请单位外聘法律顾问、发动单位业务骨干，为全体工作人员开展政策法规、行政执法相关培训。举办《医疗保障基金使用监督管理条例》知识竞赛,有效提升行政执法能力。
（三）多方检查，保障医保基金的安全性。通过定点医药机构自查、日常巡查、“双随机”检查、飞行检查、专项检查、多部门联合检查、年度考核等多种形式，及时了解定点医药机构在医保服务中的实际情况，及时发现医保违法违规行为，提高定点医药机构的医保服务质量，有效减少医保基金的流失。积极创新监管方式，委托第三方审计机构对我市定点医疗机构开展专项审计。运用大数据抓取医疗机构近年或历年来的违规疑点，智能分析、靶向稽核，重点对低标准住院、不合理用药、不合理检查等医疗盲区、盲点进行细化核查。2022年，累计检查定点医药机构超300家次，追回退回违规医保基金658.2万元。在严打欺诈骗保，加强基金监管的高压态势下，全市住院、门诊人次、次均基金申请拨付额同比增速均较前明显减缓。
（四）依法公开、保持执法监督透明化。全部行政处罚案件结果在浙江政务服务网上进行公开。日常监管、联合执法等查处结果通过我局微信公众号等途径实行网上晾晒，通过及时、准确、全面地公布案件处理情况，将执法严明、公开、公正的要求落到实处，杜绝执法不公、执法不严等腐败问题。
三、存在问题
（一）医保领域行政执法力量仍然不足。执法人员绝对数量不足，我局基金监管科持证执法人员仅有5人，要监管每年数十亿元的医保基金收支，监管力量明显不足。况且基金监管科的执法人员大多身兼其他工作，并非专职行政执法，在行政执法工作中能投入的时间和精力也相对不足。另外医保行政执法涉及医药、医保政策、法律、财会、信息化等多个专业，我局行政执法人员专业技术水平也存在不足。
（二）调查取证手段仍然匮乏。现在大部分医保的监管方式受制于客观原因，仍停留在原始的“查病房、翻病历、问病人”等。监管手段多样化是医保监管的目标，近几年虽然创新了一些举措，如在现有的医保系统内植入智能审核系统。但一些医保系统的权限、功能以及使用范围归上级部门控制和开发，受制于“基层”身份，只能等待上级医保部门完善“互联网+”医保监管系统，给我们提供更多调查取证的手段。
（三）专职的法制审核人员欠缺，执法业务急需专业的法制人员进行指导、把关。目前我局法制机构由局办公室兼任，欠缺经验丰富、专业知识扎实的法制审核工作队伍，在行政执法工作中的指导、行政执法案件结案后的评审等方面均存在不足。
四、工作建议
（一）加大投入，打造医保监管专业化队伍。引入知识化、专业化的人才，扩充队伍，建立专业化、专职化的医保监管队伍。进一步加强业务培训教育，分层次、分类别组织开展业务培训，提升干事的过硬本领，培养一支能干事、会干事的监管执法队伍。
（二）创新监管方式，提高医保管理信息化水平。以医保信息平台建设为突破口，利用现代科技手段高效管理。建议上级部门在开发医保系统时，充分考虑医保监管的要求，利用大数据，做到智能监管、智能审核。逐步实现定点医药机构的数据共享，加大医保信息系统开发力度，让医保经办机构能够通过网络对定点医药机构的医保服务行为进行实时监控。
慈溪市医疗保障局
2023年3月24日
