慈溪市观海卫镇三海线（K17+510-K18+570段）
提升改造工程“1·4”一般触电事故调查报告

2023年1月4日14时20分许，由宁波市政工程建设集团股份有限公司承建的三海线（K17+510-K18+570段）提升改造工程施工过程中，发生1起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约174.3万元。经慈溪市人民政府授权，由慈溪市应急管理局牵头，组织慈溪市公安局、慈溪市人民检察院、慈溪市交通运输局、慈溪市总工会和观海卫镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，提出了事故防范措施和建议。

经调查认定，慈溪市观海卫镇三海线（K17+510-K18+570段）提升改造工程“1·4”事故是一起因吊装作业离10KV高压线过近导致人员触电死亡的一般触电生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）专业分包施工单位

宁波市鄞州华顺市政设施工程有限公司（以下简称华顺公司）系有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91330212728122641R，法定代表人：凌云志，注册资本：1000万元人民币，注册地址：宁波市鄞州区四明东路358号，经营范围：市政工程、建筑工程、机电安装工程、园林绿化工程、水利水电工程、公路工程、电力工程、通信工程、土石方工程、基础工程、防腐保温工程、建筑智能化工程、城市及道路照明工程、道路交通安全设施工程的施工。营业期限：2001年6月4日至长期。

华顺公司具有城市及道路照明工程专业承包叁级建筑业企业资质证书和安全生产许可证，资质证书有效期为2020年5月15日至2023年12月31日，安全生产许可证的有效期为2020年6月5日至2023年6月4日。

（二）总包单位

宁波市政工程建设集团股份有限公司（以下简称市政公司）系股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)。统一社会信用代码：9133020014408002XL。法定代表人：章洪俊。注册资本：65050万元人民币。注册地址：浙江省宁波市海曙区新典路21号。经营范围：建设工程施工；公路管理与养护；水利工程建设监理；建设工程设计；建设工程监理；公路工程监理；道路货物运输（不含危险货物）；室内环境检测；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；施工专业作业；人防工程防护设备安装；电气安装服务；路基路面养护作业；特种设备安装改造修理；城市生活垃圾经营性服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。以自有资金从事投资活动；承接总公司工程建设业务；园林绿化工程施工；城市绿化管理；市政设施管理；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；工程管理服务；工程和技术研究和试验发展；土壤污染治理与修复服务；环境保护监测；普通机械设备安装服务；非金属矿及制品销售；水泥制品销售；废旧沥青再生技术研发；砼结构构件销售；农村生活垃圾经营性服务；水利相关咨询服务；物业管理；专业保洁、清洗、消毒服务；环保咨询服务；建筑物清洁服务；建筑材料销售；水环境污染防治服务；环境应急治理服务；水资源管理；新材料技术研发；机械设备租赁；轻质建筑材料销售；机械设备销售；小微型客车租赁经营服务(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。营业期限：1985年7月1日至 2085年6月30日。

市政公司具有公路工程施工总承包贰级、公路交通工程（公路安全设施）专业承包贰级、建筑工程施工总承包壹级等建筑业企业资质证书和安全生产许可证，资质证书有效期为2017年4月13日至2023年12月31日，安全生产许可证的有效期为2020年1月14日至2023年1月13日。

（三）项目监理单位

南京安通工程咨询监理有限公司（以下简称安通公司）系有限责任公司(自然人投资或控股)。统一社会信用代码：913201057217049561。法定代表人：阚宏毅。注册资本：400万元人民币。注册地址：南京市建邺区奥体大街69号新城科技大厦01幢5层。经营范围：公路工程、道路与桥梁工程、公路机电工程、隧道工程、水运工程规划设计与技术咨询；公路工程、道路与桥梁工程、公路机电工程、隧道工程、水运工程施工质检与监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。许可项目：各类工程建设活动；建设工程监理；建设工程设计；工程造价咨询业务；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；水利工程建设监理；检验检测服务；施工专业作业；消防技术服务；安全评价业务；安全生产检验检测（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：安全咨询服务；园林绿化工程施工；信息技术咨询服务；公路水运工程试验检测服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；工程管理服务；采购代理服务；环保咨询服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；对外承包工程；工程和技术研究和试验发展（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。营业期限：2000年1月11日至长期。

安通公司具有公路工程甲级监理资质证书，有效期：2018年1月17日至2023年1月16日。

（四）建设单位

慈溪市观海卫镇人民政府。法定代表人：胡铁劲。统一社会信用代码：1133028273212907XM。

（五）建设工程施工合同

发包人：慈溪市观海卫镇人民政府；承包人：宁波市政工程建设集团股份有限公司。工程名称：三海线（K17+510--K18+570段）提升改造工程。工程地点：位于宁波市慈溪市观海卫三海线。工程内容：按二级公路标准改造，设计速度60km/h；路面设计标准轴载为BZZ-100,路面结构设计使用年限12年，全长1060米；同步实施各类管线、交安设施、公交停靠站、绿化、照明等附属设施建设。项目经理：王金科。承包人按照监理人指示进驻，承包期为12个月。签约合同价：2896.1411万元。签订时间：2021年11月8日。

（六）路灯安装专业分包合同

发包人：宁波市政工程建设集团股份有限公司；承包人：宁波市鄞州华顺市政设施工程有限公司。工程名称：三海线（K17+510--K18+570段）提升改造工程。工程地点：位于宁波市慈溪市观海卫镇。工程内容：路灯安装。承包范围：施工图纸、工程量清单范围内的路灯安装，详见施工图纸及清单。签约合同价：41400元。签订时间：2022年9月20日。

（七）建设工程监理合同

委托人：慈溪市观海卫镇人民政府；监理人：南京安通工程咨询监理有限公司。工程名称：三海线（K17+510--K18+570段）提升改造工程监理。工程地点：位于观海卫镇，南起杭朱线，北至开发路。总监理工程师姓名：陈源辉。监理服务费总价：667000元。监理服务期：自2021年12月22日至2024年12月22日。签订时间：2021年12月10日。

（八）吊装单位

慈溪市飞飞吊装搬运服务部（以下简称吊装服务部）系个体工商户。统一社会信用代码：92330282MA2KN3HC9D。经营者：张飞。注册资本：5万元。住所：浙江省宁波市慈溪市观海卫镇环城西路。经营范围（一般项目）：装卸搬运；机械设备租赁；工业机器人安装、维修；专用设备修理；汽车拖车、求援、清障服务；城市绿化管理；铁路运输辅助活动(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。成立日期：2021年7月12日。

（九）事故起重车情况

机动车种类：起重车。号码号牌：苏GF3181。发动机号码：6P18B007042。识别代码（车架号）：LXGBPA167JA002825。厂牌型号：徐工XZJ5169JQZ12汽车起重机。核定载客：2人。登记日期：2018年3月6日。该车所有人为张飞（男，汉族，身份证号码：32072219XXXXXX0815，住址：江苏省东海县东安村1-26号）。

（十）起重车驾驶员兼操作手情况

李建新，事发时起重车驾驶员兼操作手，其持有机动车驾驶证（准驾车型：B2D）和汽车式起重机操作证（证书编号：2019JX03QCSQZD00487,发证日期：2020年4月24日）

身份信息：男，汉族，身份证号码：32072219XXXXXX0810，住址：江苏省东海县石榴街道埝河村36-46号。

二、事故经过及分析

（一）事故经过

2023年1月4日，华顺公司路灯安装班组共9人受公司指派首次到慈溪市观海卫镇三海线（K17+510-K18+570段）提升改造工程进行路灯安装施工作业，事发当天在安装三海线东侧的路灯杆，距东侧路灯安装平行线5.8米处有一运行10KV的高压线路（10KV西罗B179线）。现场负责人为郑栋，带班组长为吴树财（事故死者，男，身份证号：36232519XXXXXX251X，江西省上饶市人），郑栋因事故项目吊装作业需要，临时外叫张飞安排汽车吊到事故项目进行吊装作业，金额每天900元（半天为500元），张飞遂安排李新建驾驶汽车吊去了慈溪市观海卫镇三海线（K17+510-K18+570段）提升改造工程施工现场。

14时10分左右，吴树财和章华权（登高车驾驶员）先将路灯杆用绳子捆绑牢固后挂在吊车挂钩上，为避免路灯杆晃动，其二人在汽车吊将路灯杆吊立起来前一直扶着路灯杆。路灯杆吊立起来后，章华权就脱手离开，吴树财发现路灯的大灯臂（路灯180瓦侧悬臂长1.5米，需朝向路面）未朝向路面，其继续用手调整路灯杆方向以使路灯180瓦侧悬臂朝向路面，在调整路灯杆方向过程中，路灯杆悬臂离10KV西罗B179线09号与10号电线杆之间的高压线过近。章华权往前走里过程中，突然听到一阵“啪啪啪”的声音，遂回头望去看到吴树财在原地抖动，手被黏在路灯杆上。章华权立即跟汽车吊驾驶员李新建说有人触电了，让其操作汽车吊将路灯杆吊离高压线，路灯杆吊离高压线后吴树财就倒在地上。章华权立即拨打了120电话，120直接告知救护车数量不足，从慈溪市区赶到事发位置要一小时，后郑栋用其私家车将吴树财送往慈林医院，吴树财经抢救无效于当日15时48分死亡。

（二）技术分析

吴树财和章华权先将路灯杆用绳子捆绑牢固后挂在吊车挂钩上，为避免路灯杆晃动，其二人在汽车吊将路灯杆吊立起来前一直扶着路灯杆，李新建违章起吊路灯杆；路灯杆吊立起来后，章华权就脱手离开，吴树财在路灯杆吊起后，发现路灯的大灯臂（路灯180瓦侧悬臂长1.5米，需朝向路面）未朝向路面，其继续用手调整路灯杆方向以使路灯180瓦侧悬臂朝向路面，在调整路灯杆方向过程中，路灯杆悬臂离高压线过近，产生电弧放电，致吴树财电击，吴树财经慈林医院抢救无效于当日死亡。

（三）综合分析

1.华顺公司对事故项目员工安全生产教育培训不到位；安全生产检查不到位，在日常检查过程中未及时发现吊装作业离高压线过近的问题；隐患排查治理不到位。

2.华顺公司法定代表人凌云志未有效督促、检查项目安全生产工作，及时消除事故隐患。

3.华顺公司事故项目现场负责人郑栋未有效督促、落实临近高压线吊装作业的相关要求，未有效履行项目安全生产管理职责。

4.吊装服务部（张飞）雇佣的李新建到事故项目违规进行吊装作业，对本起事故负有责任。

5.市政公司未及时发现并指出吊装作业离高压线过近的问题，未有效履行总包单位职责。

6.安通公司未及时发现并指出吊装作业离高压线过近的问题，对事故项目监管不到位。

7.安通公司项目总监陈源辉未及时发现并指出吊装作业离高压线过近的问题，未按规定履行总监职责。

8.慈溪市观海卫镇人民政府未有限履行甲方主体责任，对事故项目管理不到位。

三、事故原因

（一）直接原因

吴树财和章华权先将路灯杆用绳子捆绑牢固后挂在吊车挂钩上，为避免路灯杆晃动，其二人在汽车吊将路灯杆吊立起来前一直扶着路灯杆，李新建违章起吊路灯杆；路灯杆吊立起来后，章华权就脱手离开，吴树财在路灯杆吊起后，发现路灯的大灯臂（路灯180瓦侧悬臂长1.5米，需朝向路面）未朝向路面，其继续用手调整路灯杆方向以使路灯180瓦侧悬臂朝向路面，在调整路灯杆方向过程中，路灯杆悬臂离高压线过近，产生电弧放电，致吴树财电击，吴树财经慈林医院抢救无效于当日死亡。

（二）间接原因

1.华顺公司对事故项目员工安全生产教育培训不到位；安全生产检查不到位，在日常检查过程中未及时发现吊装作业离高压线过近的问题；隐患排查治理不到位。

2.华顺公司法定代表人凌云志未有效督促、检查项目安全生产工作，及时消除事故隐患。

3.华顺公司事故项目现场负责人郑栋未有效督促、落实临近高压线吊装作业的相关要求，未有效履行项目安全生产管理职责。

4.吊装服务部（张飞）雇佣的李新建到事故项目违规进行吊装作业，对本起事故负有责任。

5.市政公司未及时发现并指出吊装作业离高压线过近的问题，未有效履行总包单位职责。

6.安通公司未及时发现并指出吊装作业离高压线过近的问题，对事故项目监管不到位。

7.安通公司项目总监陈源辉未及时发现并指出吊装作业离高压线过近的问题，未按规定履行总监职责。

8.慈溪市观海卫镇人民政府未有限履行甲方主体责任，对事故项目管理不到位。

四、事故责任分析及有关责任人处理意见

（一）班组长吴树财违章作业，致自身电击死亡，对本起事故负有责任。鉴于吴树财已在本起事故中死亡，故不予追究。

（二）华顺公司对事故项目员工安全生产教育培训不到位；安全生产检查不到位，在日常检查过程中未及时发现吊装作业离高压线过近的问题；隐患排查治理不到位，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对华顺公司作出行政处罚。

（三）华顺公司法定代表人凌云志未有效督促、检查项目安全生产工作，及时消除事故隐患，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定对凌云志作出行政处罚。

（四）华顺公司事故项目现场负责人郑栋未有效督促、落实临近高压线吊装作业的相关要求，未有效履行项目安全生产管理职责，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对郑栋作出行政处罚。

（五）吊装服务部（张飞）雇佣李新建到事故项目违规进行吊装作业，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局对吊装服务部（张飞）进行警示教育。

（六）市政公司未及时发现并指出吊装作业离高压线过近的问题，未有效履行总包单位职责，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局对市政公司进行警示教育。

（七）安通公司未及时发现并指出吊装作业离高压线过近的问题，对事故项目监管不到位，对本起事故负有责任。建议慈溪市交通运输局对安通公司进行处理。

（八）安通公司项目总监陈源辉未及时发现并指出吊装作业离高压线过近的问题，未按规定履行总监职责，对本起事故负有责任。建议慈溪市交通运输局对陈源辉进行处理。

（九）慈溪市观海卫镇人民政府未有效履行甲方主体责任，对事故项目管理不到位，对本起事故负有责任。建议慈溪市安委办对慈溪市观海卫镇人民政府主要负责人进行警示约谈。

（十）李新建违章起吊路灯杆，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局将事故情况函告李新建资格证书发证单位予以处理。

五、整改措施

（一）华顺公司要严格进行安全生产作业，认真组织开展安全生产事故隐患排查治理，做好安全检查工作，加强对作业人员的教育培训，防止各类事故的发生。

（二）市政公司和安通公司要分别严格落实总包单位和监理单位安全生产管理责任，认真履行安全管理义务，防止类似事故的发生。

（三）华顺公司法定代表人凌云志、事故项目现场负责人郑栋、安通公司法定代表人阚宏毅和事故项目总监陈源辉要认真学习安全生产法律、法规知识，提高安全意识，认真督促、检查项目安全生产工作，规范进行安全生产作业，防止类似事故的发生。

（四）吊装服务部（张飞）要依法对从业人员进行安全生产教育培训，建立隐患排查治理制度，防止类似事故发生。

（五）李新建要认真学习安全生产法律法规知识，提高安全生产意识，不得违章作业。

（六）慈溪市交通运输局和观海卫镇人民政府要充分落实行业和属地管理责任。行业主管部门要指导属地镇政府加强对交通建设项目的管理，完善相关制度和工作措施，督促项目建设的各方主体履行安全主体责任，防止此类事故的发生。