慈溪市龙山镇宁波腾浪网络通信设备有限公司
“8·24”一般机械伤害事故调查报告

2023年8月24日8时许，宁波腾浪网络通信设备有限公司内，发生一起亡人事故，造成一人死亡，一人受伤，直接经济损失约103万元。经慈溪市人民政府授权，由慈溪市应急管理局牵头，组织慈溪市人民检察院、慈溪市公安局、慈溪市总工会、慈溪市市场监管局和龙山镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了责任处理建议和事故防范措施。

经调查认定，宁波腾浪网络通信设备有限公司“8·24”事故是一起因企业员工在利用导轨式液压平台进行配件转运作业（从三楼运送至一楼）时，导轨式液压平台质量故障（卡在二楼出入口墙面处）后，员工强行打开卷帘门，冒险进入发生故障的导轨式液压平台拉出配件，导轨式液压平台突然坠地导致熊某俊和宋某富二人受伤，熊某俊经医院抢救无效后死亡的一般机械伤害生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）宁波腾浪网络通信设备有限公司

宁波腾浪网络通信设备有限公司（以下简称腾浪公司）系有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：330282000164699，法定代表人：王毅勇，注册资本：5000万元人民币，注册地址：浙江省慈溪滨海经济开发区镇龙二路673号，经营范围：计算机网络设备、电子计算机外部设备、电子元件、五金配件、金属制品、塑料制品、插头、插座、电线、电缆制造、加工；自营和代理货物和技术的进出口，但国家限定经营或禁止进出口的货物和技术除外。营业期限：2011年1月14日至长期。

（二）事故设备情况

事故设备系导轨式液压平台。产品编号：220701，制造单位：慈溪市龙鸣机械有限公司。型号：SJD，起重量：3000kg，升高：18m，起升速度：6m/min，出厂日期：2022年11月。

（二）涉案人员基本信息

事故死者：熊某俊，男，汉族，36岁，身份证号码：4211******12206318，住址：湖北省人。

事故伤者：宋某富，男，汉族，43岁，身份证号码：5322******06111917，住址：云南省。

事发时与宋某富一起干活的工友：王某磊，男，汉族，42岁，身份证号码：5225******09283450，住址：贵州省。

二、事故经过及分析

（一）事故经过

2023年8月24日8时许，装配车间员工宋某富与王某磊一起去2号厂房三楼拿装配配件，利用厂房西侧的导轨式液压平台将配件从三楼转运送至一楼的过程中，导轨式液压平台卡在二楼出入口墙面处无法运行。随后宋某富和王某磊通过步梯走到2号厂房二楼出入口处，想把导轨式液压平台的配件拉出转运至另外一台室内电梯进行运送，将情况告知2号厂房二楼仓管员熊某俊，熊某俊到达2号厂房二楼导轨式液压平台出口处强行打开卷帘门，熊某俊一起帮忙拉配件。熊某俊、宋某富和王某磊陆续冒险进入发生故障的导轨式液压平台拉配件。当宋某富和熊某俊在导轨式液压平台中拉第三个托盘的配件时，导轨式液压平台突然坠地，导致熊某俊和宋某富二人受伤，熊某俊经龙山医院抢救无效后死亡，宋某富经送宁波医院治疗后正在康复中。

2023年9月2日，腾浪公司与死者家属就善后处理问题签署调解协议书；2023年12月8日，腾浪公司与宋某富就致伤待遇等劳动争议问题签署调解书。

（二）技术分析

死者熊某俊、伤者宋某富在利用导轨式液压平台进行配件转运作业（从三楼运送至一楼）时，导轨式液压平台发生质量故障（卡在二楼出入口墙面处）后，员工强行打开卷帘门，冒险进入导轨式液压平台中拉出配件，导轨式液压平台突然坠地导致熊某俊和宋某富二人受伤，熊某俊经医院抢救无效后死亡。

（三）综合分析

1.腾浪公司未制定导轨式液压平台操作规程；对从业人员的安全生产教育培训不到位。

2.腾浪公司主要负责人王毅勇未组织制定并实施本单位关于导轨式液压平台操作规程；未组织制定并实施本单位关于导轨式液压平台操作规程的安全生产教育计划。

3.腾浪公司安全生产管理员毛均峰未组织或者参与拟订本单位关于导轨式液压平台的操作规程。

三、事故原因

（一）直接原因

死者熊某俊、伤者宋某富在利用导轨式液压平台进行配件转运作业（从三楼运送至一楼）时，导轨式液压平台发生质量故障（卡在二楼出入口墙面处）后，员工强行打开卷帘门，冒险进入导轨式液压平台中拉出配件，导轨式液压平台突然坠地导致熊某俊和宋某富二人受伤，熊某俊经医院抢救无效后死亡。

（二）间接原因

1.腾浪公司未制定导轨式液压平台操作规程；对从业人员的安全生产教育培训不到位。

2.腾浪公司主要负责人王毅勇未组织制定并实施本单位关于导轨式液压平台操作规程；未组织制定并实施本单位关于导轨式液压平台操作规程的安全生产教育计划。

3.腾浪公司安全生产管理员毛均峰未组织或者参与拟订本单位关于导轨式液压平台的操作规程。

四、事故责任分析及有关责任人处理意见

（一）死者熊某俊、伤者宋某富在利用导轨式液压平台进行配件转运作业（从三楼运送至一楼）时，导轨式液压平台发生质量故障（卡在二楼出入口墙面处）后，员工强行打开卷帘门，冒险进入导轨式液压平台中拉出配件，导轨式液压平台突然坠地导致熊某俊和宋某富二人受伤，熊某俊经医院抢救无效后死亡，熊某俊和宋某富均对本起事故负有责任。鉴于熊某俊、宋某富分别在本起事故中死亡和受伤，故不予追究。

（二）腾浪公司未制定导轨式液压平台操作规程；对从业人员的安全生产教育培训不到位，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对腾浪公司作出处理。

（三）腾浪公司主要负责人王毅勇未组织制定并实施本单位关于导轨式液压平台操作规程；未组织制定并实施本单位关于导轨式液压平台操作规程的安全生产教育计划，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定对王毅勇作出行政处罚。

（四）腾浪公司安全生产管理员毛均峰未组织或者参与拟订本单位关于导轨式液压平台的操作规程，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对毛均峰作出处理。

五、整改措施

（一）腾浪公司要严格进行安全生产作业，及时制定设备的安全操作规程，认真组织开展安全生产事故隐患排查治理，做好安全检查工作，加强对作业人员的教育培训，防止各类事故的发生。

（二）腾浪公司主要负责人王毅勇、安全生产管理员毛均峰要认真学习安全生产法律法规知识，提高安全生产意识，严格按照安全生产法律、法规规定，组织安全生产作业，防止类似事故再次发生。

（三）事故调查过程中，经第三方技术鉴定，由慈溪市龙鸣机械有限公司制造并安装的导轨式液压平台存在质量问题（平台的 4 组尼龙导轮基本完好，无明显磨损、开裂；现场测量尼龙导轮与导轨纵向水平间隙约 10mm，不符合慈溪市龙鸣机械有限公司的《导轨式液压升降载货平台》企业技术要求 CXLMJS001-2018 中：5.5.3 升降机构要求“导轨与导向轮上下运行的间隙（导轮间隙）不大于 5mm”）。慈溪市市场监管局依法对慈溪市龙鸣机械有限公司进行处理。慈溪市龙鸣机械有限公司制造并安装导轨式液压平台要严格按照安全生产法律、法规规定及企业制定的标准，防止类似的事故再次发生。