慈溪市医疗保障局2024年度工作总结和2025年度工作思路

今年以来，市医疗保障局深入学习宣传贯彻党的二十届三中全会精神、习近平总书记考察浙江重要讲话精神和习近平总书记重要回信精神，认真落实省、宁波市医保局和市委、市政府各项决策部署，持续推动医保制度体系更加完善、医保改革更加深入、基金运行更加安全、公共服务更加便捷，在“勇当先行者、谱写新篇章”的征程中展现医保担当、贡献医保力量。

一、2024年工作总结

（一）坚持制度引领，健全多层次共富型医保制度体系

一是“全民医保城市”稳步建设。2024年，全市基本医保参保人数超135万人，户籍人口参保率稳定在99.5%以上。落实2.05万人资助参保，困难群众资助参保率达100%。二是医疗救助精准实施。2024年享受医疗救助1.5万人，医疗救助基金支出4511.28万元。全市“天一甬宁保”参保率达52.7%，获赔人数26379人，赔付9877.48万元，个人最高赔付49.4万元，总体赔付率为104.74%。三是长护保险顺利落地。2024年，全市长护保险参保人员实现基本医保参保人员全覆盖，服务48.1万人次，实施以来累计享受待遇人数4856人，累计通过评估人数5388人。四是推进医保定点机构有序发展。2024年，全市医保定点医药机构累计达689家，其中定点医疗机构219家，定点零售药店470家。全市共有长护定点服务机构55家，其中机构护理22家，居家护理27家，机构和居家护理共同开展6家。

（二）坚持守正创新，推进管用高效的医保系列改革

一是医保支付方式改革持续深化。探索慈溪市医共体健康管理评价体系，试点基层医疗机构门诊人头包干付费管理与两慢病防治工作挂钩的付费模式。建立各医院医疗费用支出和包干人群基金支出双色预警机制，2024年共下发付费监测预警、三色预警等294家次。二是集中采购和价格治理成效显著。2024年，全市医疗机构在省药械采购平台采购药品、医用耗材14.4亿元，在线结算率（12个月）达到93.09%、94.77%，集中带量采购平均完成率176.4%，节约采购资金超3亿元。全市89家医疗机构种植牙数量达3万颗，同比增加66.66%。指导人保慈溪中心支公司国内首推“种植牙延保险”，更好满足患者种牙需求。三是群众“买药难、买药烦”问题取得阶段性成效。试点市中西医医疗集团中医院院区和集团下属浒山分院开展5G智慧共享药房，已服务跨院患者1000余人次，实现药品种类“云端共享”，配送入户。试点浒山分院两慢病精细化管理，2024年，完成10248名两慢病高危人群两项指标数据分析，并进行干预治疗，27个家庭医生团队保障上门服务。上线“医院慢病药查询系统”，累计提供查询服务5000余次。市妇幼保健院和市第三人民医院投入使用“自助取药柜”，服务患者800余人次，满足患者多元便捷购药需求。

（三）坚持底线思维，健全严密有力的基金监管体系

一是强化欺诈骗保执法管理。聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题开展常态化检查，2024年，医保定点医药机构协议处理50家，医保医师扣分处理18人，合计追回违规金额4090万元，其中智能审核拒付违规费用3139万元，协议管理追回违规金额951万元。受理举报案件13起，行政处罚14例，行政罚款67万元，移送公安机关1例。二是完善基金监管体系。构建多管齐下的基金监管新格局，联合卫健部门，强化对纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用的监督管理。联合市监管部门、综合执法部门，开展定点零售药店联合检查。三是营造全民监管良好氛围。开展医保基金安全集中宣传月活动，制作电视谈话说法节目2期，培训活动覆盖200多家单位，发放宣传海报1500份、悬挂横幅220条。

（四）坚持综合集成，健全便捷高效的医保服务体系

一是经办体系不断完善。建立市级、镇（街道）、村（社）三级经办联动管理机制和三级联络员队伍，开展“医保+”合作，浒山街道试点开展“医保一键呼叫”，实现10项医保经办高频事项上门办，《“医保一键呼叫”打通医保经办服务最后一公里》入围“溪心服务+”营商品牌应用场景案例。落实医保“安心预约办”、“舒心延时办”、“暖心上门办”等特色服务模式。全面推广医保政策“工具箱”,激活点位数近2000个，实现医保政策快享直达。二是定点机构管理不断规范。完善落实医保定点机构考核、培训、医保IOT扫脸终端。2024年新增定点医药机构153家，同步开通异地就医直接结算，全市各类异地就医定点医药机构达689家，开通率达100%。贯彻落实门诊慢性病保障政策，实现城乡居民医保基层医疗机构门诊慢性病费用报销比例从60%提高至65%。三是“高效办成一件事”带来便利。医保关系转移“免申即转”，小额个账转移“秒到账”，省域内生育医疗费用直接结算和生育津贴“免申即享”。2024年，省内医保关系转移接续“免申即办”15543人次，平均办结缩短至58分钟，“秒到账”资金3357.46万元，小额“免申即转”12685人次，到账资金1568.62万元。生育津贴申领“无感智办”1110人，涉及金额3258.73万元。

（五）坚持全面从严治党，健全普惠公平的待遇保障体系

一是党建工作更加高效。坚持用改革精神和严的标准管党治党、以党的自我革命引领社会革命的高度自觉，积极打造“医保小慈”党建品牌和“医路同行·清风相伴”党建纪检品牌，推动全面从严治党向纵深发展。二是清廉建设更加深入。开展党纪学习教育和整治形式主义为基层减负系列行动，开展机关“争一流、创样板、谱新篇”作风效能建设专项行动，按要求开展保密工作，把清正廉洁贯穿于医保惠民全过程。全年未发生违规、违纪、违法现象。三是“法治医保”更加扎实。“基金宣传月”等重要节点开展线下线上普法活动，参与人数过万。选送《“如此”被告人》参加宁波市首届法治文艺作品评选，荣获优秀作品。今年以来，开展合法性审查60次，开展正风肃纪检查12次。

二、2025年工作思路

党的二十届三中全会《决定》提出“健全社会保障体系”，对医疗保障领域重大改革任务进行全面部署。市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，靠前指挥、精心部署、从严督战，全力推进医保各项工作任务落实落细，为全市争创中国式现代化市域样板贡献医保力量。

（一）扎实推进“共富医保”建设，构建多元制度体系

确保2025年度基本医疗保险户籍人口参保率稳定在99.5%以上。加强“一老一小”保障，持续推动“慈有善育”，巩固完善多层次医疗保障体系。建档立卡困难群体参保资助率和医疗救助政策落实率达到100%。充分发挥困难人员高额医疗费用多部门联合化解机制作用，做好商业补充医疗保险“天一甬宁保”困难人员资助参保工作，防范化解因病致贫返贫。

（二）扎实推进“创新医保”建设，推进三医协同发展

稳妥推进职工医保门诊共济改革，形成多元协同保障格局。加强公立医疗机构药品和医用耗材全周期监督管理和带量采购政策。做好深化医疗服务价格改革试点工作，加强口腔种植价格治理，强化医保药品医用耗材追溯码信息上传监督管理。深化两慢病精细化管理，持续破解群众“买药难、买药烦”问题。深化长护险服务质量提升和长护险推广工作，帮助失能人员家庭走出困境。

（三）扎实推进“安全医保”建设，强化医保基金监管

常态化开展日常巡查、“双随机”检查、飞行检查，聚焦重点领域、重点区域开展专项整治，用好举报奖励机制，有效震慑、精准打击医保违规违法行为。完善基金监管体系，集中开展2025年定点医药机构综合巡查工作，完成打击欺诈骗保“百日行动”暨救助人员高频住院专项治理工作，切实守护好人民群众的看病钱、救命钱。

（四）扎实推进“服务医保”建设，打造民生最优窗口

持续扩大异地联网结算医疗机构覆盖面，扎实推进跨省门诊慢特病直接结算工作。围绕“高效办成一件事”和民生最优窗口建设，深入推进“医保+”合作，迭代基层办事“三张清单”，将医保服务事项延伸至基层，构建“安心预约办”、“舒心延时办”、“暖心上门办”的经办服务体系，迭代提升医保经办服务。

（五）扎实推进“清廉医保”建设，坚守清正廉洁底线

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，利用理论学习中心组、“三会一课”等平台学深悟透、学以致用，全力打造“勤廉并重”机关党建高地。巩固拓展主题教育和党纪学习教育成果，坚持提升政治能力，健全长效机制，增强履职尽责本领，以新气象新作为推动医保事业高质量发展取得新成效。